2.19 大疱性类天疱疮的治疗

大疱性类天疱疮的治疗

大疱性类天疱疮（bullous pcmphigoid，BP）是以在正常皮肤或红斑基础上发生紧张性表皮下大疱、免疫荧光试验可见沿基底膜有管状或线状免疫反应沉积物（IgG，C3）为特征的一种慢性疱疹性自身免疫病，偶尔因应用呋塞米治疗肾衰等疾病而诱发。本病并不少见，其发病率超过天疱疮2倍，好发于老年人，但偶尔也可见于青年甚至儿童，病程往往自限（3.5～6年），虽预后较好，但也有因疾病本身、更多的是因治疗的合并症而致死者（主要见于活动性病变的高龄或衰弱患者）。故合理的治疗，包括早期用药、小心的选择和审慎地使用药物、并密切观察其副作用、当病情控制后及时减量或停药均十分重要。现将本病的治疗方法和注意事项综合介绍如下。

全身治疗

一、糖皮质激素（以下简称激素）治疗

目前对泛发型BP，激素仍是最主要的治疗手段（对限局性BP常不需要全身激素治疗），可使75％病例获得长期临床缓解。其初量常取决于病情的严重程度、病人的年龄、一般的健康状况和使用的禁忌症等。平均起始剂量约相当于泼尼松1mg/kg/d。有人提议的开始治疗时皮肤上活动性大疱的数目作为基线先将病期分为轻型（水疱数<20个），中度型（水疱数量20余个）、较重型（水疱数量在30～60个之间）和重型（水疱数>60个），然后再决定应用激素的剂量。对轻型病人所用泼尼松的初量为<20mg/d，对中度型～较重型需40～60mg/d,对重型则可达80mg/d，极少数病人需要用泼尼松>100mg/d，共用2～4周，以求控制住病情（新的大疱完全停发5～7天，旧的皮损迅速痊愈）。如无效，则可每天增加泼尼松量10～20mg，直到满意地控制住大疱的发生为止。开始用激素时可采用分次给药法（疗效较好），待症状控制后应立即改为时辰给药法（每日早晨一次给药，以减少副作用），减量应谨慎和缓慢，否则易致复发，如有可能最终应停用激素或用尽量小的剂量维持，总疗期因人而异，常为6月～1年。

对严重的用常规剂量治疗无效的泛发型BP病人，改用甲泼尼龙冲击疗法常能奏效，如Siegel）用冲击疗法治疗8例病人，其中7例于首次冲击治疗后24小时内见效，水疱即见减少，另1例在第3次冲击后见效，继之以中等剂量的泼尼松作维持治疗。

对限局性口腔BP，如需用激素治疗，则泼尼松20～30mg/d常可收到满意的效果；对表现为掌跖部出血性汗疱疹损害的BP，用小剂量泼尼松20mg/d也即可控制病情。

晚近已注意到在BP病人中糖尿病的发生率增加，伴有糖尿病的BP病人经过多变，治疗较困难，所需激素量常更高。对伴有糖尿病的限局性BP病人，也往往需要全身激素治疗。

由于BP以老年人居多，故他们用药时特别应注意骨质疏松的并发症，除常规补钙外，每周口服一次维生素D50,000u常是有用的。此外，在用激素期间，应常检查血清总蛋白和白蛋白，因白蛋白降低时激素的副作用会增加。

二、氨苯砜（DDS）和磺胺吡啶（SP）

此为两种机构相似的化合物，氨苯砜对BP的疗效一般比SP更好些，可单独应用，也可与泼尼松或免疫

抑制剂合用。如Venning等单用氨苯砜治疗17例BP，结果8例获临床治愈，6例获部分控制，另3例无效。有人认为如BP用泼尼松40～60mg/d仍不能控制病情者应加用氨苯砜。氨苯砜对合并糖尿病者、组织病理中显示以嗜中性多形核白细胞浸润为主者以及60岁以下小疱型BP效果最好，对60岁以上者常无效。氨苯砜的常用剂量为150～200mg/d，2～3周后减少为50～100mg/d维持。SP的用量为1～4g/d，在目前SP已不再生产的情况下可改用柳氮磺胺吡啶（SASP）1.5～6.0g/d。

氨苯砜治疗本病相对是安全的。副作用主要有溶血性贫血、高铁血红蛋白症、肝毒和骨髓抑制，为减少副作用特别是溶血性贫血的发生，可以考虑采用如下的用药方法：开始时用25mg/d共3天，随后加为50mg/d 共7天和100mg/d共3天，从第17天起加至治疗剂量150～200mg/d。

三、免疫抑制剂

对本病也有效。用药的指征为：（1）泛发型BP，对泼尼松80mg/d无反应者；（2）泛发型BP，对全身激素治疗有禁忌，对DDS200mg/d无效者；（3）病情反复发作，对激素依赖，而长期用激素有明显副作用者；（4）病人年龄＜60岁，发作时即为泛发性病变者；（5）皮损表现为丘疹结节型或水疱和多形性变型者。

在免疫抑制剂中，治疗BP以硫唑嘌呤（AZP）最为常用，剂量为1～1.5mg/kg/d，共用8～12周，应注意骨髓抑制和胆汁郁积；环磷酰胺常在AZP治疗无效时用，剂量为0.5～1.5mg/kg/d，其免疫抑制作用较AZP 大，但毒副作用也大；氨甲喋呤对伴有糖尿病的BP效果较好。剂量为25mg肌注，每周一次。

新型免疫抑制剂环孢菌素A（cyA）治疗BP效果较好。如Thivolet等用cyA6mg/kg/d治疗2例BP，其中1例开始时用小剂量激素无效，加用cyA治疗后20天痊愈，此时停用激素，1个月后临床和免疫学未见复发，另1例单用cyA治疗，1月后临床痊愈并停药，2月后仍未复发。Curley用cyA5mg/kg/d治疗1例对激素治疗抵抗的BP老年妇女，4周内皮损即明显改善，并已维持皮损缓解达14个月，此期间泼尼松龙量已减为4mg隔日一次（原用400mg/d不能控制皮损）；霉酚酸酯（MMF）是一种治疗BP的较新的免疫抑制剂，Grundmann-Kollmann首先报道用MMF治疗BP，5例患者中3例单用MMF，另2例给予MMF加糖皮质激素治疗，均获满意疗效；Ingen-Housz-Oro等用MMF治疗14例瘢痕性类天疱疮，剂量为1.5~2.0g/d，结果10例患者病情得以很好控制；来氟米特具有抗炎、免疫调节等作用，Nousari应用其治疗2例在泼尼松减量到20mg/d后病情反跳，而又拒绝用其他免疫抑制剂的BP患者，结果病情得以控制，并使糖皮质激素得以成功减量。此外，免疫增强剂转移因子2～4ml，皮下注射，每周一次也可以作为本病的辅助治疗。

四、四环素和烟酰胺

四环素单独应用或与烟酰胺联合应用治疗本病均有效。1986年Berk等用烟酰胺和四环素合用治疗4例BP获得良效，前者剂量为1500mg～2500mg/d、分3～4次口服，后者剂量为1250～2000mg/d，分3～4次口服，用药后最快者2天新皮损即停止发生，1～2月后皮损完全消退，瘙痒也改善，停药或药物减量后可复发，再治仍有效。3例用烟酰胺1500～2500mg/d和四环素1500mg/d，另1例用四环素1250mg/d维持治疗良好。Thomfeldt单用口服四环素治疗2例BP，1例剂量为500mg/d（分2次服），2～3周后所有的大疱和炎症性皮损均消退，以后用500mg/d维持治疗9个月未复发。国内顾富祥等用四环素1000mg/d和烟酰胺300～1800mg/d