老年人居家服务需求调查表

6. 住址：
行政区域:
7. 紧急联系人姓名：
联系方式：
与本人关系：
8.人员类别： □城市集中供养特困老人 □城市分散供养特困老人 □农村集中供养特困老人 □农村分散供养特困老人 □低保 □低收入家庭 □失独 □空巢 □孤寡 □独居老人 □农村留守老人 □优抚 □离退休 □高龄 □独生子女伤残家庭 □ 巡访对象 □特困人员 □五保 □三无 □老党员 □老干部 □民政部门建档的城乡特殊困难家庭 □经济困难的高龄失能老年 人养老服务补贴 □其他
15.是否残疾：□是 □否 残疾类型
残疾级别
16.希望的养老方式： □居家养老 □社区养老 □机构养老 □居家小集体养老
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ备注：
17.是否需要一些上门服务？□是 □否
18.助餐： □上门送餐 □协助用餐 19.助洁： □洗漱 □个人清洁 □卫生 □理发 □打扫房间 助浴 □洗衣 20.助浴： □上门助浴 □外出助浴 □其他 21.助急： □紧急救援 □智能定位 22.助行： □车辆接送 □陪同出行 □购物 □代办
填表日期： 1. 姓名
库尔勒市九九智慧康养居家养老服务中心 老年人基本信息表
编号： 2. 性别： 口男 口女 3、身份证号：
4. 年 龄 : □ 55-60 □ 60-65 □ 66-70 □ 71-75 □ 76-80 □ 81-85 □ 86-90 □ 91-95 □ 95 以 上 （ ）
5. 电话：
23.助医： □陪诊 □陪护 □康复指导 □康复训练 □康复护理 □用药提醒
24.精神文化休闲娱乐： □阅读 □棋牌 □绘画 □书法 □健身 □游戏 □手工制作 □其他
25.心理慰藉： □家人慰藉 □聊天交流 □情绪疏导 □心理咨询 □危机干预 备注：老人急需服务需求：
备注：三类帮扶老人标注
9.健康状况： □良好 □特殊疾病 □严重疾病
什么疾病
10.城乡类别： □城镇 □农村
11.居住状况： □独居 □与子女同住 □与配偶及子女同住 □与其他人同住 □偶居 □入住养老机构 □其他 12.生活自理能力： □自理 □半失能 □全失能 13. 是否领取高龄津贴： □是 □否 14.参保情况： □城镇基本医保 □城镇职工基本医保 □城镇居民基本医保 □新农合医保 □城乡居民大病保险 □职工大额医 疗补助 □公费医疗 □商业保险 □其他 □未参保