颈椎病、腰椎间盘突出症及下腰痛

病例导入
• 患者男，50岁，因双下肢行走不稳6月入院。 • 查体：颈部活动正常。双手皮肤感觉减退。双手活动不灵
活，握力Ⅳ级。双下肢感觉正常，肌力Ⅳ级，肌张力增高。 双肱二头肌反射减退，双肱三头肌反射亢进。双膝、跟腱 反射亢进。双侧Hoffman征阳性，双Babinski征阳性。
• 诊断：1、颈椎病（脊髓型）2、颈椎管狭窄症 • 治疗：后路单开门颈椎管扩大成形、侧块螺钉内固定术。
情况
脊髓型－鉴别诊断
• 颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致 脊髓压迫症。
• 后纵韧带骨化症：病因不明。颈、 胸、腰椎均可受累，颈椎多见。骨 化的后纵韧带可为连续性或节段性。 当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎 管的30％时，即可出现脊髓压迫症 状。X线侧位及CT片可确诊。
椎动脉型－病因
• 椎动脉受压迫或刺激
• 颈椎各种结构病变的刺 激通过脊髓反射或脑－ 脊髓反射而发生一系列 交感神经症状
交感神经型－临床表现
• 交感神经兴奋症状：头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、 瞳孔改变、心跳加速、心前区痛、血压升高、耳鸣、头颈 上肢出汗异常等
• 交感神经抑制症状：头晕、眼花、鼻塞、心动过缓、血压 下降、胃肠胀气等。
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椎动脉型与交感神经型－鉴别诊断
• 能引起眩晕的疾病：脑源性、耳源性、眼源性、外伤性、 神经官能性。
• 冠状动脉供血不足：心电图异常，血管扩张剂有效 • 锁骨下动脉缺血综合征：椎动脉造影
诊断（diagnosis)
• 中年以上患者 • 病史、体检，尤其神经系统检查 • X线：正、侧、斜位及动力位 • 必要时辅以椎动脉造影、CT、MRI、核医学检查等 • 易与脊髓本身病变、神经根本身病变混淆，故鉴别诊断很
• 椎间盘退行性变
– 椎间盘侧后方突出 – 钩椎关节增生 – 关节突关节增生
神经根型－临床表现
• 发病率最高，50－60％； • 颈肩痛，上肢闪电样锐痛； • 感觉异常，手指动作不灵活； • 神经系统检查，有明确定位体征； • 头偏向患侧、耸肩； • Eaton试验(+): 臂丛牵拉试验 • Spurling征(+):压头试验 • 肩关节外展缓解试验：有助于诊
• 原则：诊断明确，非手术 治疗无效，或反复发作，或
脊髓型颈椎病诊断明确、症状进行性加重。
3、手术治疗
• 方法： • 前路：减压+椎体间植骨融合术或椎间盘置换术
• 后路：椎板切除术；椎板成形术
腰腿痛与腰椎间盘突出症
Axial Back Pain and Lumbar Disc Herniation
重要
治疗
1、非手术治疗
（1）枕颏带牵引：适于脊髓型以外的各型颈椎病。 （2）颈托和围领：制动 （3）推拿按摩、理疗、药物治疗
2、微创治疗
• 经皮穿刺颈椎间盘切除术（PCD） • 经皮激光椎间盘减压术（PLDD） • 胶原酶溶盘术 • 臭氧（O3）颈椎间盘内注射 • 其他微创治疗： 射频、等离子
3、手术治疗
颈椎病
Cervical Spondylosis
解剖生理概要
7个椎体 6个椎间盘 8对脊神经
椎体
椎间盘
椎动脉
神经根
椎间关节
颈椎相关的神经结构
① 颈膨大：下颈段 ② C1-C4脊神经前支
后支 颈后丛 C2后支：枕大神经 ③ C5-T1脊神经前支 ④ 颈交感神经节和链
颈丛
臂丛 汗腺、血管、脑、耳、心等
颈椎病定义（definition)
颈椎病（cervical spondylosis）： 是由于颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间
关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现 的相应症状和体征。
病因（Etiology)
1. 椎间盘退行性变（基本因素） 2. 损伤（诱因） 3. 颈椎先天性椎管狭窄
颈椎病分型
1. 神经根型 2. 脊髓型 3. 交感神经型 4. 椎动脉型
神经损害感觉和运动定位
神经根
感觉关键点
C5
肘前窝桡侧
C6
拇指近节背侧
C7
中指近节背侧
C8
小指近节背侧
T1
肘前窝尺侧
关键肌
屈肘肌(肱二头肌和肱肌)
伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)
伸肘肌（肱三头肌）
中指屈指肌（指深屈肌）
小指外展肌
神经根型－病因
• 2、 腕管综合征：正中神经在腕管内受压。正中神经支配除拇收肌外的大鱼际、 第一二蚓状肌、桡侧三个半手掌、指皮肤感觉。病因（1）管腔容积变小：腕 横韧带增厚（内分泌病变如肢端肥大症、黏液性水肿或外伤瘢痕）；腕部骨折 脱位（桡骨下端骨折、腕骨骨折、月骨周围腕脱位）（2）管腔内容物增多或 体积增大：腕管内肿瘤、囊肿、血肿肌化、滑囊炎、屈指肌肌腹过低、蚓状肌 肌腹过高等；（3）长期过度用力使用腕部
断颈神经根压迫综和征。
神经根型－辅助检查
• X线：颈椎退行性改变，包 括生理前凸消失，椎间隙 变窄，椎体前后缘骨质增 生，钩椎关节、关节突关 节增生，椎间孔狭窄；
• CT/MRI：椎间盘突出，椎 管及神经管狭窄，脊神经 受压。
神经根型－鉴别诊断
• 1、 粘连性肩关节囊炎：主被动活动均受限，MRI:关节囊增厚。电生理检查
• 5、 颈神经根肿瘤：根性疼痛，MRI可确诊
脊髓型－病因
• 脊髓受压或刺激
– 椎间盘突出 – 椎体后缘骨赘 – 黄韧带增生肥厚 – 后纵韧带钙化
脊髓型－临床表现
• 约占颈椎病的10－15％； • 四肢乏力； • 持物、行走不稳； • 踩棉花感； • 束带感； • 瘫痪
脊髓型－辅助检查
• X线：与神经根型相似； • CT、MRI：显示脊髓受压
– 横突孔增生狭窄 – 关节突、钩突关节增生肥大 – 颈椎不稳定 – 交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛
椎动脉型－临床表现
• 眩晕 • 头痛 • 视觉障碍 • 猝倒 • 其它：感觉运动障
碍
交感神经型－病因
• 发病机制不清；
• 颈脊神经的灰交通支与 颈交感神经及第1、2胸 交感神经节的白交通支 相连；
• 3、 胸廓出口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征、肋锁综合征。先天 畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤在上述解剖位置压迫臂丛或锁骨下血管而表现神 经、血管症状。在使斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）、改变上肢位 置(过度外展肩部或向下牵引上肢）时可诱发或加重症状。X线颈肋、锁骨下血 管造影。
• 4、 肌萎缩侧索硬化症：运动神经原病，进行性肌萎缩，从手向近端发展，对 称发病、感觉正常、无根性疼痛