肝功能不全与合理用药.ppt
肝功能不全者用药建议
肝功能不全者用药建议肝脏疾病对药物作用的影响当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，患者低蛋白血症导致其与药物结合减少，药物生物转化也会减慢，血浆游离药物增多而其作用增强。
因此必须减少用药剂量及用药次数，特别是给予肝毒性的药物时更需慎重，应制定个体化给药方案。
一、肝功能不全时的药动学特点1、吸收：肝脏疾病时，可出现肝内血流阻力增加，门静脉高压，肝内外的门体分流以及肝实质损害，肝脏内在清除率下降。
内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，药物不能有效地经过肝脏的首过效应，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。
例如，肝脏疾病或晚期肝硬化时，药物的生物利用度大大增加，哌替啶和普萘洛尔增加2倍；对乙酰氨基酚增加50%。
首过消除明显的药物有阿司匹林、利多卡因、吗啡、硝酸甘油、对乙酰氨基酚、哌唑嗪和氯丙嗪等。
2、分布：在肝脏疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，虽然血药浓度测定可能在正常范围，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。
这些药物包括维拉帕米、呋塞米、利多卡因、吗啡、普萘洛尔、地西泮、保泰松、苯妥英钠和红霉素等。
3、代谢：在肝脏疾病时，肝细胞的数量减少，肝细胞功能受损，肝细胞内的多数药物酶，特别是细胞色素P450酶系的活性和数量均可有不同程度的减少，使主要通过肝脏代谢清除的药物的代谢速度和程度降低，清除半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒。
二、肝功能不全时的药效学特点慢性肝病时，血浆白蛋白合成减少，药物的蛋白结合率下降，在应用治疗范围的药物剂量时，游离血药浓度相对升高，不仅使其药理效应增强，也可能使不良反应的发生率相应增加。
例如临床上在慢性肝病患者中给予巴比妥类药物往往诱发肝性脑病，即与肝功能损害时药效学的改变有关。
肝功能不全患者的用药选择
肝功能不全患者的用药选择肝脏是许多药物代谢的主要场所，大多数药物的体内过程都与肝脏有关。
在慢性肝脏疾病时，常伴有部分肝细胞的坏死和不同程度的肝细胞纤维化，使肝脏的血流量降低，微粒体内代谢酶减少、活性降低，从而使药物的代谢减慢、药物半衰期延长。
会导致体内药物浓度过高而中毒。
长期的肝脏疾病可使肝脏的蛋白合成能力减弱，使血中的血浆蛋白的数量降低或结合部位的性质发生改变，对药物肝功能不全患者的药动学改变的蛋白结合减少，使游离型药物的浓度增加，容易引起不良反应，甚至发生蓄积中毒。
当肝功能不全时，药物生物转化减慢，药物排泄减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。
特别是给予肝毒性的药物时更需慎重[1]。
一、肝功能不全患者如何选用抗菌药物患者选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物是否会增加肝脏损害程度[2]、是否会发生药物相互作用增加毒性或对药物动力学等体内过程的影响等。
虽然目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出非常准确的调整，但临床上遇到肝功能损害的患者, 在选择药物时一定要重视并考虑这个问题。
（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）林可霉素、克林霉素属此类。
（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用经肾肝两途径排出的青霉素类头孢菌素类均属此种情况。
（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
肝肾功能不全患者的合理用药 ppt课件
• 肝硬化患者 β 受体呈现下调现象：
β 受体密度减低→β 受体激动药药效↓
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三、肝功能障碍患者的用药原则
• 尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒性的药物。
• 精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。
• 避免使用需在肝脏中代谢活化的前体药物，直接选用活 性药物。
• 正确评估肝功能受损程度，合理选药：
• 肾功能障碍患者给药方案的调整
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一、肾功能障碍对药动学的影响
• 吸收 • 分布 • 生物转化 • 排泄
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（一）对药物吸收的影响
• 以下因素可改变药物的生物利用度： »胃肠道功能 »体液pH值 »首关消除
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（二）对药物分布的影响
• 血浆蛋白结合率是影响其分布的一个主要因素。 • 药物血浆蛋白结合率下降→游离的药物浓度增加
• D&I法： 设定给药间隔为12h
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（二）根据药物剂量调节因子 方程式个体化给药
• θ=1一fe(1一Kf）
• θ：药物剂量调节因子
• fe ：药物经正常肾脏排泄分数
– 可在有关药物文献中查询
– 如 fe无法查询则可根据正常的药物半衰期(T1/2nl)和肾 功能终末期的药物半衰期 (T1/2an)求算：
»fe=1- T1/2nl ／ T1/2an
• Kf 肾功能不全患者的Ccr与正常Ccr之比值
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剂量调整方法
• 明确药物的fe值： • 确定患者的Kf：检测患者的Ccr，求出Kf • 计算剂量调整因子θ： • 制定给药方案： 以θ值调整肾功能不全患
肝功能不全与合理用药课件
药物代谢产物增多
肝脏功能受损时，药物代谢过程中产 生的代谢产物可能增多，这些代谢产 物可能具有不同的药理作用或毒性。
药物代谢产物增多可能加重肝肾负担 ，导致进一步的功能损害，需密切监 测肝肾功能，及时处理。
药物代谢产物毒性增强
肝功能不全时，某些药物的代谢产物可能毒性增强，对机体 造成更大的损害。
05
肝功能不全患者的药物治疗方案
保肝治疗
总结词
保肝治疗是肝功能不全患者的重 要治疗手段，旨在减轻肝脏负担
，促进肝细胞修复和再生。
详细描述
保肝治疗包括使用抗炎药、抗氧 化剂、解毒剂等，以减轻肝脏炎 症、抑制氧化应激反应、促进毒 素排泄，从而保护肝细胞免受进
一步损伤。
注意事项
在使用保肝药物时，需遵循医生 的建议，避免自行调整剂量或更 换药物。同时，应定期监测肝功 能指标，以便及时调整治疗方案
注意事项
支持治疗需根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并在医生的指 导下进行治疗。同时，应密切监测患者的生命体征和实验室检查结果， 以便及时调整治疗方案。
06
肝功能不全患者的药物治疗案例分析
案例一
总结词
抗生素使用需谨慎
详细描述
肝功能不全患者在使用抗生素时，应特别注意药物的代谢和排泄情况。某些抗生素，如头孢菌素和喹诺酮类，主 要经肝脏代谢，可能加重肝脏负担，应谨慎使用。同时，应避免长期使用或滥用抗生素，以免引起菌群失调和耐 药性的产生。
总结词
在肝功能不全的情况下，应密切观察患 者的药物反应，及时调整治疗方案。
VS
详细描述
肝功能不全患者在使用药物时，容易出现 不良反应和毒性反应。因此，应密切观察 患者的症状和体征，及时发现和处理不良 反应。如出现肝功能异常或药物中毒症状 ，应及时停药并采取相应的治疗措施。同 时，应根据患者的具体情况，及时调整治 疗方案，选择更为合适的治疗方法。
肝功能不全患者用药指导
代谢必然受到影响 ， 药 物主物转化减慢 ， 血 中游离型药物增多 ，
可选 用对肝脏毒 性小 ， 并从 肾脏排泄 的药物 ； 开始用药 时宜小
剂量， 必要时进行血药浓度监测 ， 做பைடு நூலகம்到给药方案个体化 。
从而影响药物 的效应并 增加毒性 。因此必须 减少用药 剂量及 用药次数 ， 特别是给予肝毒性 的药物 时更需慎 重。
・
用 药 经 验
・
肝功 能 不全 患 者用 药 指导
姚 文静
【 关键词】 肝功能不全 ； 用药指导 【 中图分类号】 Ｒ ９ ６ ９ ． ３ 【 文献标识码】 Ｂ 【 文章编号】 １ ６ ７ ４— ３ ２ ９ ６ （ ２ ０ １ ４ ） ０ １ Ｂ 一 ０ ０ ６ ６ — ０ １
用、 不 良反应及各药物之 间的相互作用与禁忌等 。护士要严格 执行“ 三查七对 ” 制度 ， 认真查对 医嘱 ， 发现 问题 及时与 医师沟 通， 微机操作 时要严格 认真 ， 避免操作 失误 。药 师在配方 前严 格按规定对处方进行审核 ， 切实 履行好“ 四查十对 ” ， 尽 量避免 或减少 由医务人员 自身差错造成的退药。 ３ ． ３ ． ２ 加强 医务人 员职业道德 的医德教育 ： 医院应定 期开展 问卷或“ 暗访式 ” 调 查住 院患者 对医师 用药满 意度 ， 发现 问题
１ 肝功能不全的表现
３ 肝功能不全患者抗菌药物的选择 ３ ． １ 可按正 常剂 量使用 的抗 菌药物 主要 由肾排 泄 ， 无 明显 肝 毒性 ， 可按正常剂量使用 的抗 菌药物有 ： 青霉 素 、 头 孢唑 啉 、 氨基糖 苷类 （ 庆大霉素 、 妥布霉 素 、 阿米 卡星等 ） 、 多 黏菌素类 、 万古霉 素、 单环菌素类 、 碳青霉烯类 、 氧氟沙星 、 左氧氟沙 星、 环 丙 沙星 、 诺氟沙星 、 去 甲万古霉 素。 ３ ． ２ 需减量慎用的抗菌药物 肝功能减退时清除减少或偶有 肝毒性 ， 需减量慎用的药物有 ： 阿洛西林 、 美洛西林 、 头孢 噻吩 、 头孢噻肟 、 红霉 素 、 克林霉 素 、 氟 喹诺酮 类 、 氟 孢 嘧啶 、 头 孢 曲
合理用药培训课件 PPT
尊敬的各位领导、各位同仁大家好：
首先感谢县药监局给我们创造了 这次共同学习的机会，也感谢在座各 位能在百忙之中来参加今天的学习会。 我受药监局委托，和大家探讨一些合 理用药方面的问题，希望我所讲的东 西能给大家的工作带来点帮助，也希 望我的工作能得到大家的支持与关心！
合理用药的基本原则概括地讲就是
•老年人由于生理、生化和病理 的某些改变，他们代谢药物的能
力和对某些药物的反应与青年人 有明显不同。
1．老年人用药应减量：老年人用 药发生不良反应增多的主要原因是由 于机栓功能减退使得药物在体内的代 谢和排泄发生改变。特别是应用氨基 糖苷类抗生素、地高辛、普鲁卡因胺、 乙胺丁醇、西咪替丁、甲氨喋呤以及 某些头孢菌素类药物尤应注意减少剂 量或延长给间隔时间。
4．新生儿肝内葡萄糖醛酸转移 酶缺乏，可致血液中游离的胆红素 和脂肪酸增多。
5．新生儿肝内酶系统发育不健全， 可使药物代谢减慢，半衰期延长，而 致药物中毒。所以，对新生儿应用氯 霉素，如果忽视肝药物代谢酶的作用， 单按体重计算用量是不安全的。
6．新生儿肾组织结构发育不成熟， 排泄功能差，对主要经过肾小球滤过 排泄的药物可因排泄缓慢而造成药物 蓄积中毒。
4．注意不用或少用药物：老年 人的机体日趋老化，各系统的功能 逐渐减退，一般并非病症，无需药 物治疗。
对患有多种疾病的老人，不宜盲目 应用多种药物，可单用者勿联用， 确实病情需要联用时，应了解各药 间有无相互作用的影响。
5．老年人用药剂量的确定：老 年人的生理功能虽都有减退，但个 体间也有差异，即使年龄相同，功 能衰减程度也不尽一致，故用药时 也应注意个体化。
2．注意对药物的反应的观察： 老年人对大多数药物的敏感性较
青年人高，特别是应用心血管药 物(强心苷、降压药)镇痛药(吗啡、 哌替定)、中枢神经抑制药(地西 泮、氯氮䓬、巴比妥类药)、口服 抗凝药(肝素、华法林)等。
肝肾功能不全患者用药
项目一肝肾功能不全患者用药模块五特殊人群的合理用药一、肝功能不全患者用药药动学特点1.吸收➢多数口服药物生物利用度增加➢肝脏首过效应减小•具有肝脏首过效应的药物硝酸甘油、吗啡、普萘洛尔、维拉帕米、地尔硫卓、“他汀”类、硝苯地平、尼群地平、利多卡因等肝脏蛋白合成减少药物血浆蛋白结合率降低血胆汁酸、胆红素竞争蛋白游离型药物浓度增加药物的组织分布范围扩大，半衰期延长肝药酶活性和数量下降药物代谢速度和程度降低半衰期延长血药浓度增高前体药物活性代谢产物的生成减少药效降低肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄。
肝功能不全患者用药原则➢明确诊断，合理选用药物。
➢避免或慎用对肝脏毒性大的药物。
➢避免具有肝脏毒性的药物联用，注意药物间相互作用。
➢肾功能正常的患者可选择主要经肾脏排泄的药物。
➢小剂量开始用药，根据患者具体情况调整给药剂量和给药周期，必要时进行治疗药物监测。
➢治疗过程中密切观察临床疗效，并定期检测肝功能。
二、肾功能不全患者用药药动学特点➢吸收肾功能不全可致肠道钙吸收减少。
慢性尿毒症患者药物吸收量减少，生物利用度降低。
➢分布酸性药物血浆蛋白结合率下降，碱性药物一般不变。
游离药物浓度增加，药效增加，不良反应发生率升高；药物表观分布容积增加，半衰期缩短，消除加快。
➢代谢经肾脏代谢的药物生物转化障碍。
尿毒症继发的内环境紊乱可影响大多数药物的代谢、转化。
药动学特点➢排泄肾小球滤过减少肾小管分泌减少肾小管重吸收增加肾血流量减少排泄速度减慢清除率降低药物蓄积血浆半衰期延长药效增强毒副反应发生率升高肾功能不全患者用药原则➢明确诊断，合理选用药物。
➢避免或慎用对肾脏毒性大的药物。
➢注意药物间相互作用，避免有肾毒性药物的联合应用。
➢肝功能正常的患者可选择双通道（肝、肾）消除的药物。
➢根据肾功能不全的程度调整给药方案，必要时进行治疗药物监测。
➢在治疗过程中注意观察临床疗效及毒性反应，并定期检测肾功能。
思考➢肝功能不全患者及肾功能不全患者用药的注意事项分别有哪些？。
肝功能障碍患者合理用药-房文通ppt课件
➢ 肝肠循环：延长药物作用的时间
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效应变化：
肝脏疾病或胆道梗 阻时，由于胆汁分泌 减少或胆汁淤积，都 能影响药物经胆汁排 泄
1、胆汁排泄↓
药物体内蓄积
2、肝病状况下，胆道感染时抗生素的治疗效果下降！
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不同肝脏疾病对药代动力学的影响
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肝功能障碍患者药动学相关问题：
肝功能障碍与肝清除率 不同肝脏疾病对药代动力学的影响 肝功能损害程度与药物清除的关系
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肝功能障碍与肝清除率
1 肝清除率CLH
CLH =Q×ER= Q·fuCLint/(Q + fuCLint)
2、MELD评分在预测终末期肝病患者的3个月死亡风险优 于CTP分级。
3、酒精性肝病的肝脏储备功能MELD评分比CTP分级更有 价值。
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肝功能损害程度与药物代谢酶的内在清除率的关系
1. 药物清除率随肝病程度加重而降低 2. 不同药代酶的内在清除率降低速度及程度不一致
情形一：下降慢且程度较小
CYP2D6 葡萄糖醛酸转移酶 中、重度肝损时才降低 重度肝损时尚有50%以上
病理生理 药动学
改变
改变
药效学 改变
吸收
分布
代谢
排泄
重点内容：肝功能障碍时的用药原则
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一、肝功能障碍时的病理生理改变
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一、肝功能障碍时的病理生理改变
合理用药指导ppt课件
药物本身的特点和母胎循环中药物浓度差 是影响药物转运速度和程度的主要因素。 分子量＜500，脂溶程度高与血浆蛋白结 合力低，非离子化程度高的药物容易通过 胎盘。
药物对胎儿的影响
药物可能对胎儿产生有利的治疗作用，也可能产生 有害的致畸、发育缺陷、脏器功能损害及溶血甚至 致死作用。其影响主要为药物的性质、剂量、疗程 长短、胎儿遗传素质及妊娠时间有关。
药物的排泄
大多数药物最终通过肾脏排泄。新生儿肾功 能发育不全，肾血流量和肾小球滤过率均较 成人低。如氯霉素的清除率新生儿仅为成人 的30－40％。
在28天内新生儿的肾功能不断变化而日趋完 备，因此宜按不同日龄的药动力学参数去调 整药物剂量和给药时间。
4.4婴、幼儿生理与用药特点
代谢：婴幼儿期药物代谢酶活性成熟，幼儿药 物的肝代谢速率高于新生儿，亦高于成人。
受精后17天以内，细胞具有潜在的多向性，胎儿胎 盘循环尚未建立，此期用药对胚胎的影响是“全” 或“无”，“全”就是药物损害全部或部分胚胎细 胞，致使胚胎早期死亡。“无”是指药物对胚胎不 损害或损害少量细胞，因细胞有潜在多向性，可以 补偿或修复损害之细胞，胚胎仍可继续发育。
受精后17～57天为器官分化期，胎儿胎盘循环已建 立，胚胎细胞开始定向发育，一旦受到有害药物的 作用，极易发生畸形。
相当成人量比例 1/18～1/14 1/14～1/7 1/7～1/5 1/5～1/4 1/4～1/3 1/3～2/5 2/5～1/2 1/2～2/3
按体重计算
体重推算方法：
1－6个月婴儿体重（千克）＝月龄×0.6＋3（或出生时体重）
7－12个月婴儿体重（千克）＝月龄×0.5＋3（或出生时体重）
1岁以上儿童体重（千克）＝2×年龄＋8
第十二章 合理用药指导
肝功能情况对药物的影响
尽量减少用药剂量
要点一
避免过度用药
药物在肝脏代谢，肝功能不全时，代谢能力下降，容易 造成药物蓄积，因此应尽量减少用药剂量，避免药物过 量。
要点二
根据肝功能情况调整用药剂量
不同药物在肝脏的代谢途径和代谢产物可能不同，应根 据肝功能情况调整用药剂量，以达到治疗效果的同时避 免药物的不良反应。
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肝功能与药物代谢
药物代谢与肝功能的关系
肝脏是药物代谢的 主要器官
肝脏功能对药物代 谢速率和效果有重 要影响
药物在肝脏内通过 多种酶催化进行代 谢
肝功能异常对药物代谢的影响
肝功能异常可能导致药物代谢速率减缓或无效 药物在体内停留时间延长，可能导致药物不良反应增加
肝功能异常时，某些药物的代谢可能会受到严重影响
药物对肝脏功能的保护与损伤
有些药物具有保护肝脏的功能，如一些抗炎 药物、抗氧化剂等，可以减轻肝脏的炎症反 应，促进肝细胞的修复和再生。
有些药物则会对肝脏造成损伤，如一些抗生 素、抗肿瘤药物等，可以引起药物性肝炎、 药物性肝损伤等。因此，在使用药物时，需 要严格遵守医嘱，注意药物的剂量和使用时
间。
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作者：张三、李四、王五
感谢您的观看
THANKS
缺乏长期随访和预后研究
现有研究多关注短期的肝功能变化，而对长期随 访结果和预后影响研究不足，未来可加强这方面 的研究，评估药物对肝功能长期影响的规律和风 险。
加强与临床实践的结合
研究结果应与临床实际密切结合，为临床用药提 供具体的指导和建议，以更好地指导临床合理用 药。
07
参考文献
参考文献
参考文献1 文献名称：肝功能不全患者药物代谢特点及用药方案研究
肝功能不全汇报ppt课件
并发症与危害
肝性脑病
肝功能不全时，体内氨等有毒物质不 能有效清除，可能对中枢神经系统造 成损害，引发肝性脑病。
肝肾综合征
严重肝病时，肾脏血流灌注不足和功 能性肾损伤，可能导致肝肾综合征。
消化道出血
肝功能不全时，凝血因子合成减少， 易引发消化道出血。
感染
肝脏免疫功能减弱，易导致各种感染 ，如肺炎、腹膜炎等。
控制饮酒
避免过量饮酒，以免对肝脏造成进一步损害 。
避免感染
注意个人卫生，避免与感染源接触，减少感 染的风险。
避免使用肝损害药物
在使用药物前，应咨询医生或药师，避免使 用对肝脏有损害的药物。
提高生活质量建议
保持积极心态
适量运动
保持乐观、积极的心态，减轻精神压力对 肝脏的影响。
根据身体状况选择适当的运动方式，如散 步、太极拳等，以增强身体免疫力。
均衡饮食
建立良好的生活习惯
多摄入富含维生素、矿物质和膳食纤维的 食物，如新鲜蔬菜、水果等。
保持规律的作息时间，避免熬夜和过度劳 累。
06
CATALOGUE
总结回顾与展望未来发展趋势
本次主题内容总结回顾
肝功能不全的定义和分类
详细阐述了肝功能不全的概念、分类 以及临床表现，加深了对其全面理解 。
肝功能不全的预防和保健
03
CATALOGUE
实验室检查与辅助诊断技术
血液生化指标分析
谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）
肝细胞损伤时，ALT和AST会释放到血液中，导致血液中转氨酶水平升高。
总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL）
肝脏对胆红素的代谢和排泄功能减退时，会导致血液中胆红素水平升高。
白蛋白（ALB）和球蛋白（GLB）
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根据CTP评分调整剂量的药物 药物名称 卡泊芬净 推荐剂量 CTP评分5～6分 CTP评分7～9分 NA 念 珠 菌 感 染 35mg qd; 侵 袭 性 曲 菌 病 : 负 荷 剂 量 70mg ， 维 持剂量mg qd NA NA NA NA NA NA 起始剂量25mg NA 减至正常剂量的2/3 减至正常剂量的2/3 NA NA 剂量减半 起 始 剂 量 为 正 常 维 维持剂量减少1/2 持剂量的1/2 CTP评分10～12分 不建议使用
1.1 影响肝功能的病因
生物性因素 化学性因素
• 病毒、细菌、寄生虫 • 工业毒物、药物、酒精中毒 • 肝豆状核变性、原发性血色病
遗传性因素 免疫性因素
营养性因素
• 胆汁性肝硬化、活动性肝炎
• 饥饿、黄曲霉素、亚硝酸盐
1.2肝功能障碍时的病理生理改变
代谢
水、电解质 代谢紊乱
生物转 化
分泌
血流
门静脉高压
药效增加
药效降低
病例1
2011年，《加拿大医学会杂志》上一篇文章指 出，对于服用钙离子拮抗剂的患者（尤其是老年患 者），若联用红霉素、克拉霉素等大环内酯类抗菌 药物，可能增加低血压和休克的风险。原因是大环 内酯类药物通过抑制CYP3A4酶，降低钙拮抗剂的首 过效应或清除率，延缓其代谢，增加药物引起低血 压及休克的发生率。
2.3 根据 CTP 评分调整药物剂量
1964年，Child和Turcotte提出了肝功能损害分 级系统—Child-Turcotte评分，用于肝硬化患者门体 分流术风险的预测。该分级系统采用腹水、脑病、 营养状况、血清胆红素和血清白蛋白五项指标，将 肝硬化患者分为A、B、C级。
Child-Turcotte评分方法
4级 >20 ULN >20 ULN >10 ULN
注:a:无症状；b:同时出现疲劳、恶心、呕吐、右上腹痛、发热、 发疹或嗜酸细胞增多。
生化指标与肝功能损害分型
生化指标
肝细胞型
胆汁淤积型
混合型
ALT或AST或ALP
ALT>2-3 ULN
ALP>2 ULN
ALT>2-3 ULN且ALP>2 ULN
ALT/ALP
普通药物
前体药物
生物转化
t1/2↑ 药效增强、药 物蓄积，生物利用度 增强 活性代谢产物生成减 少，药理效应降低
1.6 排泄
肝脏疾病或胆道梗阻时，由于胆汁分泌减少或 胆汁淤积，都能影响药物经胆汁排泄。 胆汁排泄↓ 药物体内蓄积
胆汁浓度<血清
胆汁浓度=血清
胆汁浓度>血清
青霉素G 阿莫西林
头孢呋辛
项目 血清胆红素(umol.L-1) 血浆白蛋白(g.L-1) 腹水 脑病 A级 <34.2 >35 无 无 B级 34.2-51.3 30-35 易控制 轻度 C级 >51.3 <30 难控制 重度
营养
好
良好
差
此评分已得到广泛临床应用，存在的局限性 包括:①非连续性评分;②主观性强，评估腹水、 脑病、营养状况为非量化指标，受主观因素影响 较大主观指标；③各项指标独立评价。
患者，75岁，男性，患冠心病伴高血压30余 年，血压最高时达180/100mmHg。长期服用硝苯地 平20mg bid，依那普利10mg qd，血压控制尚可。 近日因患者出现上呼吸道感染，医生给予琥乙红 霉素0.5g tid。随后，患者诉出现阵发性头晕、 黑矇就诊，查BP 80/50 mmHg，因拟诊心衰入院， 后用多巴胺静滴维持血压。
肝功能损害程度与药物代谢酶的内在清除率的关系
1. 药物清除率随肝病程度加重而降低 2. 不同药代酶的内在清除率降低速度及 程度不一致 a. 下降慢且程度较小 CYP2D6、葡萄糖醛酸转移酶 中、重度肝损时才降低重度肝 损时尚有50%以上 b. 降低快而明显 CYP3A4、CYP2C19 轻度肝损时明显降低重度肝损时保 留不到20%
胸部X片：双下肺见斑片状浸润阴影，伴有胸腔 积液，考虑双下肺炎症；实验室检查：WBC 8.63×109/L，N 0.796；ALT 125 u/L，AST 92 u/L ，空腹血糖7.5mmol/L，餐后血糖12.4 mmol/L，BUN 6.60 mmol/L，Cr 97 umol/L，尿酸 345 umol/L 。 眼检：老年性白内障。 入院诊断：肝功能不全、原发性高血压、2型糖 尿病、肺部感染、老年性白内障。
1.4 分布
蛋白合成降低 药物的血浆蛋白结合率 下降 结合型药物减少，游离 型药物增加 药物的作用增强，不良 反应增加
胆汁排泄障碍 高胆红素血症 与药物竞争蛋白质结合 结合型药物减少，游离 型药物增加 药物作用增强，不良反 应增加
效应结果：
高蛋白结合率的药物：游离药物浓度显著升高
Vd低→疗效显著影响 毒副反应↑ 低蛋白结合率的药物：游离药物浓度变化不明 显
肝硬化时游离型药物浓度改变（%）
药
物
结合型%
＞70 98
游离型增加%
115 400
甲苯磺丁脲 保泰松
1.5 代谢
影响因素
• • • • 有效肝细胞数量↓ 肝血流量↓ 门脉血液分流 肝药酶含量↓、活 力↓ • 胆汁分泌与排泄障 碍 • • • •
药物效应变化结果
药物的摄取及代谢能力均降低 肝脏对药物的摄取↓ 肝首过清除减少 与肝药酶相关的药物代谢减慢， 药物消除延迟 • 经胆汁排泄的药物消除延迟
与首关代谢有关的重要药物
心血管系统药 地尔硫礷、硝酸甘油、肼屈嗪、硝酸异 山梨酯、拉贝洛尔、利多卡因、美托洛 尔、哌唑嗪、普萘洛尔、维拉帕米 呼吸系统药物 沙丁胺醇、特布他林 神经系统药物 双氢麦角胺、左旋多巴、新斯的明 镇痛药 阿司匹林、可待因、右丙氧芬、吗啡、 喷他佐辛、哌替啶 抗精神病药 阿米替林、多塞平、丙咪嗪、去甲替林 细胞毒类 氟尿嘧啶、巯嘌呤 其他 多潘立酮、甲苯咪唑、口服避孕药、吡 喹酮
生物转化的 建立与扩大 肝血流量下 降
病理生理改变
药动学变化
吸收
肝血流量下降 侧支循环的建立 蛋白质合成减少 生物转化功能障碍胆汁排 泄障碍
分布 代谢 排泄
1.3 吸收
上腔静脉 心脏 下腔静脉
肝脏
门静脉 口服药物 肠道吸收
首过效应与肝提取率
肝功能不全时需要调整剂量的药物 ①具有中度或高蛋白结合率 ②肝提取率高( EH＞0.77) ③主要经肝脏转化为有活性药物而发挥作用 ④主要经胆汁排泄 ⑤治疗窗窄，肝脏疾病容易使药物浓度过低 不能达到应有的疗效或者浓度过高而引起 不良反应
2.2 用药原则
• 尽量选择不经肝脏代谢和对肝脏毒性小的药物 • 精简用药，少用或不用无特异性治疗作用的药 物 • 避免选用前体药物，直接选用活性母药 • 评估肝功能程度，结合药物肝脏清除程度，选 择用药 • 充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变 化
口服药物在吸收过程中，药物在消化道和肝脏 中发生的生物转化作用，使部分药物被代谢，最终 进入体循环的原形药物量减少的现象，称为“首过 效应”（first pass effect)。 引起首过消除减少的原因主要有： 门静脉高压、门体分流导致肝脏血流减少，进 入肝脏的药物量减少； 肝病时肝细胞对药物的提取率下降
Child-Turcotte-Pugh评分方法
项目 肝性脑病(期) 腹水 胆红素(mg.dl-1) 白蛋白(g.dl-1) 凝血酶原时间(s) 1分 无 无 <2 >3.5 <4 2分 l或2 易消退 2-3 2.8-3.5 4-6 3分 3或4 难消退 >3 <2.8 ≥6
由于CTP评分分级简单，在过去40多年中广 泛地应用肝移植手术前的肝功能评价和肝硬化患 者的预后评估。 FDA和EMA分别于2003年和2005年发布了 药物在肝功能不全患者中的药动学研究指南，均 推荐使用CTP评分评价肝功能。
肝功能不全与合理用药
主要内容
1 2
• 肝功能异常对药物代谢的影响
• 肝功能异常时的合理用药
1、肝功能异常对药物代谢的影响
肝脏是机体最大的代谢、解毒器官，也是最重 要的药物代谢部位。虽然许多组织都能进行药物代 谢，但是药物主要的代谢反应几乎都发生在肝脏。
肝脏的病理生理状态可以影响药物在体内的代 谢过程，从而影响药物的疗效和不良反应。同时药 物代谢过程中的产物，也可以造成肝损害。
氨苄西林 头孢唑啉 头孢噻肟 阿米卡星
头孢西丁 头孢哌酮 头孢拉啶 环丙沙星
克林霉素 多西环素 甲硝唑
头孢他啶
万古霉素
2、肝功能异常时的合理用药
2.1 肝功能不全患者用药时需考虑药动学特 征和各种病理因素 ①代谢途径和代谢酶的活性； ②肝提取率； ③蛋白结合率； ④肝血流灌注的变化； ⑤肝脏疾病引起的肝内和肝外分流； ⑥肝病类型。
埃索美拉唑 氧氟沙星 昂丹司琼 西地那非 西罗莫司 替加环素 文拉法辛 伏立康唑
最大剂量20mgqd 最大剂量400mgqd 不超过8mgqd 不建议使用 减至正常剂量的2/3 负荷剂量 100mg ，维 持剂量25mgq12h 减量至少50% 不建议使用
对于尚无肝功能不全患者药动学研究资料的 药物， CTP A 级患者应用该药物时剂量减半； CTP B 级患者剂量减 75% ，同时还应考虑根据 药效和毒性调整剂量；CTP C 级患者应使用经 临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或 可进行有效监测的药物。
1973年，Pugh对Child-Turcotte评分方法进 行改良，用客观指标凝血酶原时间(PT)替代了主 观指标营养状况，并按照病情轻重程度将5项指 标进一步计为1、2、3分。5项指标的分值之和为 CTP分值，5-6分为CTP评分A级或轻度肝功能不 全，7 -9分为CTP评分B级或中度肝功能不全， 10-15分为CTP评分C级或重度肝功能不全。