高血压合并CKD患者该如何选择联合治疗方案

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CKD的一体化治疗

特殊营养素的摄入
保证摄入足够的热量、蛋白质、钙、磷等营养素，同时限制钠、钾、磷的摄入。
注意事项
饮食治疗需要个体化，患者需要根据自身病情制定合理的饮食计划。
运动治疗
运动原则
根据患者的病情和身体状况，制定个性化的运动计划。
运动方式
包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练等。
注意事项
运动过程中需注意运动强度和时间，避免剧烈运动和过度疲劳。
特点
一体化治疗不仅关注生理上的治疗，还重视心理和社会层面的干预，充分体现了多学科联合、全方位的治疗理念。
ckd一体化治疗的重要性
1 2
改善生活质量
通过一体化治疗，患者可以获得更好的生活质量，包括减轻症状、提高活动能力和改善心理健康。
延缓病程进展
一体化治疗可以有效地延缓CKD的病程进展，降低患者进入透析和移植治疗的风险。
ckd一体化治疗的局限
01
治疗成本高
CKD一体化治疗需要多种治疗手段的综合应用，因此治疗成本相对较
高。
02
患者依从性差
由于治疗方案复杂，部分患者可能难以坚持长期治疗，导致治疗效果
不佳。
03
医生技能要求高
CKD一体化治疗需要医生具备丰富的专业知识和技能，因此对医生的
技能要求较高。
如何克服这些局限
加强宣传教育
05
ckd一体化治疗的研究进展
临床研究与实验研究
临床研究
研究分析了采用一体化治疗CKD患者的临床效果，结果表明一体化治疗可显著改善患者的心血管和肾脏预后。
实验研究
通过对动物模型的研究，发现一体化治疗可以显著延缓CKD的进展，减少肾功能损伤。
未来研究方向与挑战

CKD患者的高血压管理

CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理一.引言高血压是慢性肾脏病（CKD）患者中常见的并发症之一，对于CKD患者的健康状况和疾病预后有着重要影响。

本文档旨在提供一套完整的CKD患者高血压管理方案，帮助医务人员和患者更好地管理和控制高血压。

二.CKD患者高血压的定义和诊断1. 高血压的定义：血压≥140/90 mmHg。

2. CKD患者高血压的诊断：在排除其他可引起高血压的病因后，CKD患者血压超过正常参考范围（<120/80 mmHg）。

三.CKD患者高血压管理的目标1. 控制血压至目标范围内（<130/80 mmHg）。

2. 防止或延缓肾脏病进展。

3. 减少心血管事件的发生。

四.CKD患者高血压管理的策略1. 生活方式干预a. 减少钠盐摄入：建议CKD患者每日钠盐摄入量不超过2g。

b. 体重控制：建议CKD患者维持正常体重，避免超重和肥胖。

c. 饮食调整：建议CKD患者采用低脂、低胆固醇、高纤维的饮食，增加水果和蔬菜摄入。

d. 限制饮酒：建议CKD患者限制饮酒量，男性每日不超过两个饮酒单位，女性每日不超过一个饮酒单位。

e. 戒烟：建议CKD患者戒烟，避免被动吸烟。

2. 药物治疗a. ACE抑制剂/ARBs：常作为首选药物治疗方案，可减轻肾脏负担，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

b. 钙通道阻滞剂：可降低血压，减少心脏负荷。

c. 利尿剂：适用于伴有液体潴留的CKD患者。

d. β受体阻滞剂：适用于合并房颤或心绞痛的CKD患者。

e. 酶抑制剂：可作为辅助药物治疗。

五.附件本文档涉及附件如下：1. CKD患者高血压管理日记表2. 高血压相关饮食指南六.法律名词及注释1. CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）。

2. mmHg：毫米汞柱压力单位（Millimeters of Mercury）。

3. ACE抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors）。

高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案(肾内,vsCCB)

ARB组对照组
(n)
(n)
340
337
341
317
638
634
随访5-12个月
ARB vs 安慰剂 ARB vs CCB ARB vs ACEI
1489 726 429
1505 706 430
RR (95% CI)
RR (95% CI)
0.57(0.47-0.68) 0.69(0.62-0.77) 0.99(0.92-1.05)
2.van der Zijl NJ, et al. Diabetes Care. 2011;34(4):845-51.
3.Schmieder RE, et al. J Hypertens. 2008;26(3):403-11. 4.Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8.
与非糖尿病患者相比， *P<0.01，**P<0.05
处方资Z料hang X, et al. Curr Med参R考es文O献pin. 2012;28(10):1677-84.
保护肾脏
荟萃分析： ARB较CCB显著降低尿蛋白水平
随访1-4个月
ARB vs 安慰剂 ARB vs CCB ARB vs ACEI
• 糖尿病伴白蛋白尿患者心血管和肾脏事件风险显著升高 • 高质量证据证实ACEI或ARB预防肾衰及尿白蛋白升高
处方资料
参考文献
KDIGO. Kidney inter Suppl 2012;2:337-414.
权威指南一致推荐 RASI作为高血压伴蛋白尿患者降压的一线选择
ESC 2007高血压指南1
5.Monchizuki S, et al. Lancet, 2007; 369 (28); 1431-1439.

(医学课件)CKD的一体化治疗

慢性肾脏病的一体化治疗contents •CKD的病因及病理生理•CKD的营养及饮食治疗•CKD的运动及康复治疗•CKD的药物治疗•CKD的并发症治疗•CKD的肾脏替代治疗目录01CKD的病因及病理生理糖尿病肾病约30%的糖尿病患者可发生糖尿病肾病，其中以1型糖尿病最常见。

多种肾小球肾炎均可引起慢性肾脏病，其中以膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎最常见。

长期未控制好的高血压可引起肾损害，表现为肾功能不全、高血压性肾病等。

慢性缺血性肾病是慢性肾脏病的常见病因之一，主要见于老年人。

一些遗传性肾病如Alport综合征、Fabry病等均可引起慢性肾脏病。

病因肾小球肾炎缺血性肾病遗传性肾病高血压肾损害病理生理随着病情进展，慢性肾脏病患者的肾单位逐渐减少，导致肾功能减退。

肾单位减少肾功能不全水钠潴留贫血和营养不良慢性肾脏病患者肾功能不全时，肾脏排泄废物和调节水电解质平衡能力下降，导致血肌酐和尿素氮升高。

慢性肾脏病患者容易出现水钠潴留，导致高血压和心力衰竭等并发症。

慢性肾脏病患者容易出现贫血和营养不良，导致乏力、肌肉萎缩和免疫功能低下等。

临床表现慢性肾脏病患者肾功能不全时，可出现血肌酐和尿素氮升高、电解质紊乱、酸碱平衡失调等症状。

肾功能不全表现慢性肾脏病患者容易出现水钠潴留，导致高血压、水肿、心力衰竭等症状。

水钠潴留表现慢性肾脏病患者容易出现贫血，导致乏力、头晕、心慌等症状。

贫血表现慢性肾脏病患者容易出现营养不良，导致肌肉萎缩、免疫功能低下等症状。

营养不良表现02CKD的营养及饮食治疗1 2 3对患者的营养状况进行全面评估，包括身体组成、肌肉量、脂肪量、体液平衡等。

评估营养状况根据患者病情、营养状况评估结果，制定个体化的营养计划，包括能量摄入、蛋白质摄入、脂肪摄入、碳水化合物摄入等。

制定个体化营养计划根据患者需要，可适当补充维生素、矿物质、抗氧化剂等。

营养补充剂的应用限制饮食中的盐分，以减轻肾脏负担。

最新指南推荐：高血压合并慢性肾脏病的用药

最新指南推荐：高血压合并慢性肾脏病的用药高血压既是导致肾脏损害的原因，又是慢性肾脏病（CKD）进展的关键因素；控制高血压可以延缓CKD的进展，保护肾功能，降低心血管事件的发生风险。

近期，国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会发布了《高血压合理用药指南（第2版）》，旨在帮助医生认识规范使用降压药物的重要性，指导医生在不同血压水平、不同高血压并发症情况下恰当、合理地使用降压药物，提高自身的治疗水平。

一、降压药物选择原则高血压合并CKD患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿，心肾保护作用以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年等肾脏病患者的药物选择注意事项。

选择的药物主要包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α-β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。

二、指南推荐依据不同国家的指南，遵循如下原则降压：高血压合并CKD患者降压治疗的靶目标可以按照糖尿病、年龄、蛋白尿进行分层。

1. 降压靶目标➤高血压合并糖尿病的CKD患者血压控制在＜140/90 mmHg，如患者能够耐受，血压目标值可以再适当降低为＜130/80 mmHg。

尿白蛋白≥30 mg/24h时血压控制在≤130/80 mmHg。

➤老年患者：60～79岁高血压合并CKD患者血压目标值＜150/90 mmHg，如患者能够耐受，可进一步降为＜140/90 mmHg。

≥80岁高血压合并CKD患者血压目标值＜150/90 mmHg，如患者能够耐受，可以降至更低，但应避免血压＜130/60 mmHg。

➤透析患者：我国建议，血液透析患者透析前收缩压＜160 mmHg（含药物治疗状态下）。

腹膜透析患者血压目标值＜140/90 mmHg，年龄＞60岁患者血压控制目标可放宽至＜150/90 mmHg。

太实用了！高血压联合用药方案及经典降压药总结！

太实⽤了！⾼⾎压联合⽤药⽅案及经典降压药总结！1、⾼⾎压药物治疗常识1）降压是硬道理：早降压早获益，长期降压长期获益，降压达标可将⾼⾎压患者的⼼⾎管风险降到最低，最⼤程度获益；2）平稳降压最重要：尽量服⽤⼀天⼀次的长效制剂，以有效控制全天⾎压及晨峰⾎压，更有效地预防猝死、脑卒中和⼼肌梗死等⼼⾎管事件；3）联合⽤药不要怕：只有30%~40%的⾼⾎压患者服⽤⼀种降压药就能降压达标，约有70%的患者需联合应⽤两种以上降压药才能降压达标。

4）⽤药需要个体化：患者的体质各有差异，发病机制不同，⼀类药物对部分患者有效，对另⼀部分患者也许并不适宜。

因此，不能机械地照搬他⼈有效的药物治疗⽅案。

2、⾼⾎压⽤药选择⽅案3、降压药物治疗策略ABC策略描述详解A 起始单药，滴定到最⼤剂量再加第2种药物单药治疗未达标，增加⾄最⼤推荐剂量，仍未达标增加第2种药物，两种药物均达最⼤剂量还未达标，增加第3种药物，并滴定剂量直⾄⾎压达标。

(增加的药物从推荐的4类药物中选择，避免ACEI 联合ARB)B单药起始，在达最⼤剂量前增加第2种药物单药起始，未达标增加第2种药物，仍未达标调整2个药物的剂量。

如两药均达最⼤剂量，⾎压仍未达标，增加第3种药物。

增加并滴定剂量直⾄⾎压达标。

C 起始两药联合治疗，处⽅联合或固定复⽅联合均可起始两药联合治疗，处⽅联合或固定复⽅联合均可。

有些指南认为SBP (收缩压) > 160mmHg和(或) DBP (舒张压) > 100mmHg，或SBP超过⽬标值20mmHg和(或) DBP 超过⽬标值10mmHg以上时可以起始联合治疗。

如未达标，增加第3种药物，并滴定剂量直⾄⾎压达标。

4、降压药与临床指征药物种类临床指征噻嗪类利尿剂⽼年⼈⼼⼒衰竭肥胖β—受体阻滞剂青年⼈⼼绞痛⼼房颤动（控制⼼室率）阵发性室上性⼼动过速（⽆内源性拟交感活性品种）⼼肌梗死后（⼼脏保护作⽤）原发性震颤⾼动⼒性循环偏头痛长效钙通道拮抗剂（CCB）⽼年⼈⼼绞痛⼼率失常（⼼房颤动、阵发性室上性⼼动过速）⽼年⼈单纯收缩期⾼⾎压（⼆氢吡啶类）⾎管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）青年⼈收缩功能不全的左⼼室衰竭伴有肾病的1型糖尿病（降低病残率和致死率）慢性肾脏病或糖尿病肾⼩球硬化伴严重蛋⽩尿其他药物引起阳痿（引起勃起功能障碍可能性最⼩）⾎管紧张素受体拮抗剂（ARB）青年⼈有⽤ACEI的指征但因咳嗽不能耐受伴有肾病的2型糖尿病并存的临床情况药物类别⼼⼒衰竭ACEI ARB保钾利尿剂其他利尿剂⼼⼒衰竭后β—受体阻滞剂ACEI保钾利尿剂有⼼⾎管危险因素β—受体阻滞剂ACEI利尿剂钙通道拮抗剂利尿剂糖尿病钙通道拮抗剂ACEIARB钙通道拮抗剂β—受体阻滞剂慢性肾脏疾病ACEI ARB有复发性卒中危险ACEI 利尿剂5、五类常⽤降压药1）利尿药：有证据⽀持的品种、剂量药物名称⽤法⽤量⽤药说明苄氟噻嗪初始剂量: 2.5-5mg/次；⽬标剂量: 10mg/次，1次/⽇；⽇极量：20mg1、当利尿药每⽇⽤药⼀次时，应在早晨⽤药，以免夜间排尿次数增多。

慢性肾病患者的降压药选择

龙源期刊网
慢性肾病患者的降压药选择
作者：陈舟
来源：《大众健康》2017年第01期
月初，我门诊时碰到一位慢性肾脏病患者，天气变冷后血压控制不佳，我一问她家里竟然有9种降压药，但还是血压没降下来，我大概猜到她的降血压药估计都是“病友”推荐而来的，但真正的血压却没有降下来。

那么，慢性肾脏病患者出现高血压，该如何有效降压呢？
慢性肾病患者需积极控制血压
慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease， CKD）官方定义是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能异常病史超过3个月，或不明原因肾小球滤过率（glomerular filtration rate， GFR）下降（
CKD根据肾小球滤过率（GFR）的多少分为1～5期，CKD5期，也就是我们常说的“尿毒症”。

要努力延缓CKD的进展速度，主要可从两个方面来减慢：
一是尽可能治疗原来的基础疾病，
二是积极控制血压和蛋白尿的水平。

而目前多项研究表明，CKD的进展在很大程度上可能取决于后者能否得到有效控制，而非基础疾病的活动。

高血压在CKD患者中发生率高达50%以上，也就是一半以上的患者都有高血压，此外，血压升高会增加CKD患者发生心脑血管疾病（心脏衰竭、脑血栓、脑出血等）的风险。

由此可知，积极控制血压，对慢性肾脏病患者意义有多大。

何时需要吃降压药。

ckd患者的高血压管理

评估方法
通过体格检查、实验室检查和影像学检查等方法综合评估患者情况。
鉴别诊断
鉴别诊断
需与其他可能导致高血压的疾病进行鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。
鉴别方法
通过详细的病史询问、体格检查和必要的实验室检查进行鉴别诊断。
04 CKD患者高血压的治疗与管理
非药物治疗
健康饮食
适量运动
遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则，控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。
根据个人情况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。
控制体重
戒烟限酒
保持健康的体重范围，避免肥胖，定期监测体重变化。
戒烟并限制酒精摄入，以降低心血管疾病和高血压的风险。
药物治疗
降压药物的合理使用
根据患者血压情况，选择合适的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）、钙通道阻滞剂（CCB）等。
03 CKD患者高血压的诊断与评估
诊断标准与流程
诊断标准
高血压定义为收缩压≥140 mmHg和/ 或舒张压≥90 mmHg，或正在接受降压治疗。
诊断流程
通过测量非同日三次血压值，若均高于正常范围，即可诊断为高血压。同时，需排除其他可能导致高血压的疾病。
评估指标与方法
评估指标
主要包括血压水平、心血管疾病风险评估、肾功能评估等。
02 CKD患者高血压的病理生理机制
肾脏功能与高血压的关系
肾脏是调节血压的重要器官，通过排泄钠和水，维持体液平衡和血压稳定。在CKD患者中，肾脏功能受损，导致钠水潴留，进而引发高血压。
肾脏还分泌一些调节血压的激素，如肾素、血管紧张素和醛固酮等。当肾脏受损时，这些激素的分泌可能会失衡，进一步加剧高血压的发展。

降压药的联合用药方案

降压药的联合用药方案第1篇降压药的联合用药方案一、背景与目的随着我国高血压患者数量的持续增长，单一降压药物治疗在部分患者中难以达到理想的降压效果。

为提高血压控制率，临床常采用联合用药方案。

本方案旨在规范降压药物的联合应用，实现血压的平稳控制，降低心血管事件风险。

二、适用人群1. 单一降压药物治疗效果不佳的患者；2. 伴有其他并发症，如糖尿病、冠心病等的高血压患者；3. 高血压2级（中度）及以上患者；4. 高危或极高危高血压患者。

三、药物选择原则1. 选择具有不同作用机制的药物，实现协同降压效果；2. 选择具有互补作用的药物，减少药物不良反应；3. 根据患者病情、年龄、性别、并发症等因素，个体化选择药物；4. 优先选择我国指南推荐的降压药物。

四、联合用药方案1. ACEI/ARB + 利尿剂- 适应症：适用于高血压伴有心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病等并发症的患者；- 作用机制：ACEI/ARB通过抑制血管紧张素系统，降低血压；利尿剂通过排除钠离子，降低血容量，协同降压；- 注意事项：注意监测肾功能、电解质平衡。

2. 钙通道阻滞剂（CCB）+ β受体阻滞剂- 适应症：适用于高血压伴有冠心病、心绞痛、心率偏快的患者；- 作用机制：CCB通过阻断钙离子通道，降低心肌收缩力，扩张血管；β受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌耗氧量，协同降压；- 注意事项：注意监测心率、血压，避免心动过缓。

3. 利尿剂 + β受体阻滞剂- 适应症：适用于高血压伴有肥胖、心率偏快的患者；- 作用机制：利尿剂通过排除钠离子，降低血容量；β受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌耗氧量，协同降压；- 注意事项：注意监测心率、电解质平衡。

4. ACEI/ARB + CCB- 适应症：适用于高血压伴有冠心病、糖尿病等并发症的患者；- 作用机制：ACEI/ARB通过抑制血管紧张素系统，降低血压；CCB通过阻断钙离子通道，扩张血管，协同降压；- 注意事项：注意监测肾功能、电解质平衡。

2024慢性肾脏病患者高血压的管理专家共识建议

2024慢性肾脏病患者高血压的管理专家共识建议高血压是慢性肾脏病（CKD）进展的危险因素，心血管疾病是导致CKD患者死亡的首位病因。

《非透析和透析慢性肾脏病患者高血压管理的中国专家共识》针对CKD患者的血压管理提出较为详细的循证推荐，内容包括CKD 患者的血压测量、非透析、透析患者以及肾移植患者的血压管理等。

01、CKD患者血压测量建议1:采用标准化诊室血压测量获取的血压值指导高血压的诊断或治疗（1B）建议2:建议对新发现的诊室高血压、诊室血压正常高值、合并靶器官损害或高心血管疾病风险、血压波动较大、或怀疑体位性低血压、餐后低血压、继发性高血压等患者采用24h动态血压监测来协助高血压管理2B）建议3:在降压治疗期间，建议患者进行家庭血压监测以长期评估血压控制情况（2B）建议4:推荐使用动态血压监测或家庭血压监测进行血液透析患者的血压评估（IC）建议5:推荐使用动态血压监测、标准化诊室血压测量进行腹膜透析患者的血压评估，如动态血压监测不可及，可使用家庭血压监测进行血压评估（1C）02、非透析CKD患者的血压管理建议6:非透析CKD合并心血管风险高危患者,如可耐受，建议将标准化诊室收缩压＜120mmHg作为血压控制目标（2B）建议7推荐CKD合并高血压患者食盐摄入＜5g/或钠摄入＜2g/dJIB）建议8:鼓励CKD合并高血压患者进行适当体育锻炼,在身体可耐受的情况下，推荐进行每次30~60min,起始2次/周，逐渐增至3~5次/周的中等强度体育锻炼，并减少静态生活方式（1B）建议9:推荐CKD合并高血压患者体重指数控制在20-24kg∕m2,并鼓励患者戒烟和限制酒精摄入（IB）建议10:对CKD伴有高血压、蛋白尿、合并/不合并糖尿病患者推荐起始使用RAASi［血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）］治疗,RAASi应滴定至最大可耐受剂量，优选ACEi,不耐受的情况下可选择ARB（IA）建议11:推荐合并心力衰竭的CKD高血压患者，使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi）控制血压（1A）建议12:联合用药时，RAASi（ACEi或ARB）联合CCB是CKD患者降压治疗的优化方案，应避免ACEi x ARB和直接肾素抑制剂（DR1）的联合使用（IA）建议13:联合用药治疗CKD患者的高血压时,建议使用单片复方制剂（SPC）以增加血压控制达标率与药物治疗依从性（IA）建议14:推荐CKD高血压患者有交感神经亢进等，可优先使用B受体阻滞剂或WB受体阻滞剂（2003血液透析患者的血压管理建议15建议血液透析患者透析前血压年龄＜60岁者＜140/9OmmHg,年龄260岁者＜160/9OmmHg,透析后血压＜130/8OmmHg,24h动态监测平均血压＜130/80mmHg,家庭测量血压＜135/85mmHg,需遵循血压目标值的个体化原则，并注意避免血压过低（2C）建议16:血液透析患者进行血压管理时，建议透析后达到干体重（2B）建议17:透析患者将食盐摄入量降至每日＜5g,有残余肾功能的患者，可使用髓拌利尿剂以减轻容量负荷同时控制透析间期体重增长＜5%2B）建议18:合并高血压的血液透析患者的透析方案，首先解决容量超负荷,包括缓慢探索目标体重、增加治疗时间和/或频率、改善血液透析期间血管稳定性等（2B）建议19:对合并高血压的血液透析患者，常用降压药物均可使用，有残余肾功能的患者可使用伴利尿剂（2B）建议20:对需要联合治疗的高血压透析患者，优先选择ACEi/ARB联合CCB 或β受体阻滞剂等治疗方案，合并心力衰竭的患者亦可应用ARNi,为改善达标率、患者依从性和治疗持久性，可考虑单片复方制剂（2C）建议21位结合透析对降压药物的清除特点及透析患者的个体情况决定药物的选择和方案（2C）04腹膜透析患者的血压管理建议22:腹膜透析患者血压目标值为＜140/9OmmHg,65岁以上者可＜150/90mmHg（2C）建议23:腹膜透析患者合并高血压时，应首先评估患者的容量状态（2B）建议24:建议食盐摄入量＜5g/d;对有残余肾功能的腹膜透析患者，可使用伴利尿剂，增加尿量和尿钠排泄（2B）建议25调整存在容量超负荷和血压控制不佳的腹膜透析患者的透析方案,以增加腹膜超滤量和尿量，达到正常血容量，同时注意降低患者葡萄糖负荷，不损害残余肾功能。

降压药超全总结：当高血压遇上肾功能不全，降压药该如何选择？

降压药超全总结：当高血压遇上肾功能不全，降压药该如何选择？*仅供医学专业人士阅读参考肾功能不全的患者高血压用药应该怎么办？降压策略需要进行如下调整。

一降压目标根据《中国高血压防治指南（2018年版）》和《中国老年高血压管理指南（2019年版）》，慢性肾功能不全（CKD）患者的降压目标与蛋白尿关系密切：1.蛋白尿＜30 mg/d时，降压目标为140/90 mmHg；2.蛋白尿30~300 mg/d或更高时，建议降压目标为＜130/80 mmHg，60岁以上的患者可以适当放宽降压目标；指南建议18-60岁的CKD合并高血压患者在血压≥140/90 mmHg时启动药物降压治疗；3.血液透析患者：透析前收缩压＜160 mmHg（含药物治疗状态下）；4.腹膜透析患者：血压目标值＜140/90 mmHg，年龄＞60岁患者血压控制目标可放宽至＜150/90 mmHg。

二 CKD分期按照GFR对CKD进行分期，如下：CKD1期：GFR≥90 ml/min/1.73m；CKD2期：60≤GFR＜90 ml/min/1.73m；CKD3期：30≤GFR＜60 ml/min/1.73m；CKD4期：15≤GFR＜30 ml/min/1.73m；CKD5期：GFR＜15 ml/min/1.73m。

三指南推荐的降压原则各指南推荐的降压原则总体一致，为了便于阅读，以下为小编根据《中国高血压防治指南（2018年版）》和《中国老年高血压管理指南（2019年版）》整理的版本，有如下原则：1.对于CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂），单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用；2.应用ACEI或ARB时，应从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病者，用至可耐受的最大剂量；3.CKD 3-4期患者，应谨慎使用ACEI或ARB，初始剂量可减半，严密监测血钾和血肌酐水平以及肾小球滤过率，并及时调整药物剂量和剂型；B（钙通道阻滞剂，包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类）均可应用于CKD伴高血压患者，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用；5.CKD 4-5期患者应用利尿剂时推荐应用袢利尿剂（如呋塞米），醛固酮拮抗剂和ACEI或ARB联用可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险；6.β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，α/β受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期CKD患者的降压治疗；7.对于CKD 5期的患者，部分患者表现为难治性高血压，需要多种降压药联用。

(完整)高血压联合用药方案

高血压AB/CD（AS）治疗方案高血压AB/CD（AS）治疗方案参照英美国家高血压成人防治指南和我国高血压防治指南用药指导意见，并结合国内知名专家经验，针对不同经济承受能力的患者群，推出不同层次的AB/CD（AS）高血压治疗方案。

1、降压药物联合应用的AB/CD规则<55岁≥ 55岁第1步用 A（或B） C或D第2步用 A（或B） + C 或D第3步用 A（或B） + C + D第4步加α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂A、B、C、D的含义：A：ACEI 或ARB（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂）。

ARB类推荐药物：替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦；ACEI类推荐药物：贝那普利、依那普利、卡托普利；B：β-阻滞剂。

推荐：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔；普萘洛尔、阿替洛尔、C:钙通道阻滞剂。

推荐氨氯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平；非洛地平、尼群地平、拉西地平;维拉帕米（本品不能与β-阻滞剂合用，因都抑制心肌收缩）D:利尿剂（噻嗪类或噻嗪样），推荐吲达帕胺、氢氯噻嗪。

呋噻米、螺内酯（保钾利尿药不宜与ACEI合用）。

AS：A--指阿司匹林；S—指他汀类调脂药。

注意：涉及B（β-受体阻滞剂）和D（利尿剂）的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。

α-阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。

2、具体用药方案：2-1、基层患者（低收入患者），每月费用约需10元钱。

<55岁≥ 55岁第1步用卡托普利尼群地平或吲达帕胺第2步用卡托普利 + 尼群地平或氢氯噻嗪第3步用卡托普利 + 尼群地平+氢氯噻嗪第4步加α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂2-2、普通患者（中等收入患者），每月费用约需50--100元钱。

<55岁≥ 55岁第1步用依那普利(或厄贝沙坦) 硝苯地平缓释片或吲达帕胺第2步用依那普利或厄贝沙坦+硝苯地平缓释片或吲达帕胺第3步用依那普利或厄贝沙坦+硝苯地平缓释片+吲达帕胺第4步加α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂2-3、中产阶层患者，每月费用约需100--200元钱。

2023年CKD患者高血压治疗药物的选择

国内最新指南对CKD患者血压目标的推荐
1.血压总体控制目标：
中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）
CKD患者降压目标——国内指南
2. 特殊人群血压的控制目标：
1. 合并糖尿病患者： (1)尿白蛋白排泄 < 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，血压控制于 < 140/90 mmHg。（1B级） (2)尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，血压控制于 < 130/80 mmHg。（2C级）
6. 对于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推荐避免ACEI或ARB与直接肾素抑制剂（阿利吉仑）联合使用。（1B级）注：沙库巴曲缬沙坦与ACEI合用可增加发生血管神经性水肿的风险，故禁止合用。建议停止使用 ACEI 治疗 36 h 后方可使用沙库巴曲缬沙坦。
特殊人群的个体化治疗（老年人）
指南推荐建议
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂利尿剂
CKD高血压的联合治疗
1. 对于 CKD 合并高血压的患者，初始治疗推荐ACEI 或 ARB 联用 CCB（A+C）、ACEI 或 ARB 联用噻嗪类利尿剂/噻嗪样利尿剂［eGFR < 30 ml·min-1·(1.73 m2)-1时使用袢利尿剂］（A+D）。（1A级） 2. 如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI或 ARB、CCB、利尿剂三药联合。（1B级）
4. 腹膜透析患者：持续控制血压 < 140/90 mmHg。（2C级）
5. 肾移植受者：无论有无白蛋白尿，血压均应 < 130/80 mmHg。（2C级）
药物治疗
Inducement of Diseasetreatment

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药联合治疗？
RAAS阻滞剂长期治疗可出现 “醛固酮逃逸”现象
血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素II
醛固酮
血钾
醛固酮
醛固酮逃逸：RAAS阻滞剂可导致血浆醛固酮急性下降，但之后醛固酮水平逐渐再次上升，恢复到基线水平，在部分患者中甚至高于基线。
Struthers AD. Heart. 2004;90:1229-1234
中国超过80%的CKD患者合并高血压
应用问卷调查和体检等方式对2006年11月至2007年3月复旦大学附属中山医院肾内科门诊的900例慢性肾脏病(CKD) 患者进行横断面调查，其中维持性透析患者354例(血透228例，腹透126例。了解CKD患者高血压的发病和治疗情况。
林静等. 中华肾脏病杂志. 2009;25(11):827-31.
Ferrario CM. Life Sci. 2010; 86(9-10): 289–99.
ACEI与ARB联合较单药增加老年高血压患者肾脏不良预后的风险
一项以人群为基础的纵向分析，入组了32 312例老年高血压患者，随机接受ACEI、ARB或两药联合治疗评估临床中血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联合治疗的安全性
23 韩运峰等. 中华心血管病杂志.2005;33(3):255-61.
CCBs可改善实验大鼠醛固酮诱导的肾脏受损
16 14 肾损害评分 12 10 8 6 4 2 0
*与对照组相比 P<0.05
*
肾损害评分根据出现血管受损、严重动脉受损的程度和是否出现急性肾小管坏死进行评分
CTL
CNEP
ALDO
高血压合并CKD患者该如何选择联合治疗方案？
祝胜郎华中科技大学协和深圳医院
高血压：肾脏损伤的关键因素之一
• 高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症 >80％的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素
高血压合并CKD的患者该选择何种药物进行血压控制呢？
K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.
16
在高血压合并CKD患者中，ACEI与ARB 联合较单药对心血管无额外获益，甚至可能导致肾功能受损加剧
ONTARGET和TRANSCEND的事后分析
17 Tobe SW, et al. Circulation 2011;123:1098-107
AHA声明：ACEI联合利尿剂是急性肾功能衰竭的诱因之一
16 ACEI / 利尿剂(n=5762) ACEI / CCBs (n=5744) HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) 679 风险降低 20% 552
14
发生主要终点事件的患者(%) 12
10
8 6 4 2 0 0
P<0.001
CCB疗效优于利尿剂？
6 12 18 24 时间（月） 30 36 42
基线时的治疗
•
一项前瞻性、随机、开放标签研究，在165例CKD患者中分析依普利酮对蛋白尿和eGFR的作用，以及评估醛固酮水平与蛋白尿的相关性。其中部分患者基线时接受了ACEI、ARB或ACEI+ARB的联合治疗。
14
Bianchi S, et al. Kidney Int. 2006 Dec;70(12):2116-23
0.10 0.08
单药治疗(n=23,376) 联合治疗(n=1,424)
主要终点事件：肌酐倍增，进展至需透析的终末期肾病、全因死亡
主要终点的概率
年龄：≥65岁 HR:2.36 (95%%: 1.51 -3.71)
0.06
0.04
0.02 0.00 0 1
(33) (4) 23324 1259 (47) (6)
Katzman, et al. Br. J. clin. Pharmac. 1986; 21: 633-640. 22
CCBs显著增加尿钠排泄量
新生Wistar大鼠皮下注射辣椒辣素，对照组大鼠注射对照液，哺乳期后挑选出雄性大鼠分成4周，检测鼠尾收缩压、体重、淋巴细胞胞浆游离钙、血浆降钙素基因相关肽、血管紧张素II、内皮素浓度和 24h 饮水量、尿量、尿钠、尿钾
Schoolwerth AC, et al. Circulation. 2001;104:1985-91.
18
2013版ESH指南为何不再推荐RAS阻滞剂的联用？
我们该选择何种降压
药联合治疗？
19
2013 ESH/ESC指南推荐ACEI联合CCB
2013版ESC/ESH高血压管理指
南指出，来自ACCOMPLISH研
药物
利尿剂噻嗪类保钾利尿剂血尿酸升高血钾增高
不良反应
醛固酮拮抗剂 (安体舒通等)
RAAS阻滞剂 ACEI ARB
血钾增高
血钾增高血钾增高
对肾功能不利
11
中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616
RAAS阻滞剂和保钾利尿剂是导致高钾血症的独立危险因素
1600 *联合组与两单药组相比： P<0.05
尿蛋白 (mg/d)
1300 1000
CCBs(n=11) ACEI(n=12)
700 联合组(n=14) 400 基线
*
3 6 时间(月) 9
*
12
•
一项随机、开放、平行组研究，纳入了37例伴糖尿病肾病的高血压患者，随机分别给予维拉帕米 180mg/d、群哚普利2mg/d或两药联合治疗，调整剂量以在8周内达到血压目标(<140/90 mmHg)，评估三种治疗方案对高血压伴糖尿病肾病患者血压和蛋白尿的影响
一项报告显示，DHP-CCBs 具有不同程度的盐皮质激素受体拮抗作用，可以阻断醛固酮受体活化
Dietz JD, et al. Hypertension. 2008;51:742-48
CCBs显著增加尿醛固酮排泄
研究入选了10例高血压患者，给予非洛地平10mg bid治疗8周，评估血压、24小时尿醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素等的变化。
*
心脏损害评分根据心肌细胞受损、出现血管受损、严重动脉受损和血管外周受损的程度进行评分
10
8 6 4 2
0
CTL
CNEP
ALDO ALDO+ 非洛地平
CTL
CNEP
ALDO ALDO+ 非洛地平
评估了在单侧肾切除的大鼠中，非洛地平对由摄入高醛固酮钠造成的心脏和肾脏损害的保护作用。将大鼠分成3组， CNEP (单侧肾切除，饮用水中加 1% NaCl , n = 9); ALDO (与CNEP组相同，同时持续静脉滴注0.75 μ g/h醛固酮, n = 12)；ALDOF (与ALDO组相同，同时在饮用水中加入30 mg·kg-1·day-1, 非洛地平，n = 10). 所有结果均与同龄未治疗大鼠进行比较 (CTL 组, n= 10).
ALDO+ 非洛地平
评估了在单侧肾切除的大鼠中，非洛地平对由摄入高醛固酮钠造成的心脏和肾脏损害的保护作用。将大鼠分成3组， CNEP (单侧肾切除，饮用水中加 1% NaCl , n = 9); ALDO (与CNEP组相同，同时持续静脉滴注0.75 μ g/h醛固酮, n = 12)；ALDOF (与ALDO组相同，同时在饮用水中加入30 mg·kg-1·day-1, 非洛地平，n = 10). 所有结果均与同龄未治疗大鼠进行比较 (CTL 组, n= 10).
RAAS阻滞剂治疗不能预防体重增加和增加尿钠的排泄
血压(mmHg) 尿钠(mmol/24h) 体重变化(kg)
Schrier RW, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;5(6):1132-0.
10
临床上部分有拮抗醛固酮作用的降压药物可产生对肾功能不利的不良反应
2
23198 1025 (53) (2)
3 随访时间，月
23038 669 (47) (8)
4
22752 235 (74) (1)
5
21597 200 (74) (1)
6
20386 174
病人数：
单药治疗联合治疗 23376 1424
McAlister FA, et al. CMAJ 2011. DOI:10.1503
•
一项多中心、随机、双盲研究，纳入了11506例伴心血管高危因素的高血压患者
• 主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、心脏骤停后复苏和冠脉血运重建的心血管复合终点
Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.
ACEI/CCBs较单药治疗减少高血压伴糖尿病肾病患者的尿蛋白
究结果显示ACE抑制剂-钙拮抗剂联合用药比 ACE抑制剂-利尿为何2013版ESC/ESH 高血压管理指南剂联合用药能更有效的预防血同时，指南不建议两种RAS阻滞剂的联合应用。
会推荐ACEI+CCB清肌酐翻倍和的联合治疗方案呢？ ESRD。
DHP-CCBs具有阻断醛固酮诱导的盐皮质激素受体活化的作用
2007 ESH/ESC指南RAS阻滞剂单药或联合治疗
பைடு நூலகம்
2007年ESH/ESC指南建议给
与CKD患者RAS阻滞剂单药
治疗，如患者尿蛋白>1g/d ，可予以两种RAS阻滞剂联合治疗。
2012KDIGO指南推荐RAS阻滞剂
2013ESH肾脏疾病降压治疗策略
推荐意见