心源性脑栓塞诊断的进展

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引起NVAF的危险因素 ➢ 年龄 70岁以上（不论性别）的发生率
急骤增加（图1） ➢ 高血压、肥胖
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11
Inoue H,et al. Int J Cardiol 2009;137:102-107
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12
房颤分类与心源性脑栓塞
➢ 发作性房颤：自心电图确定为房颤（初发房颤） 后7天以内自动调节为窦性心律者
令人注目的神经缺失恢复（Spectacular shrinking deficit，SSD），往往易被错误诊断为预后相对乐观的
''TIA''
事实上，绝大多数心源性脑栓塞患者在血流再开通后， 并不发生SSD，而往往引起严重的出血性、大面积梗 死，因此心源性脑栓塞是急性脑梗塞中最严重、病死
率最高的一种
心源性脑栓塞诊断的进展
安徽中医药大学神经病学研究所 杨任民Leabharlann Baidu
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1
概念
脑栓塞是指脑动脉被颅外异常栓子阻塞， 引起被闭塞动脉远端灌注区的组织缺血、 坏死，同时出现相应的神经功能障碍。
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2
栓子有脂肪栓子、空气栓子、癌栓、医源物体等，但心 源性栓子占所有栓子的90％左右，因此NINDS在对脑梗 死分类中，将心源性脑栓塞从二级分类提升为一级分类： 1, 动脉粥样硬化脑血栓 2, 心源性脑栓塞 3, 腔隙梗死 4, 其他 ：血行动力学障碍引起的脑梗死，如分水岭梗死
合计
CHA2DS2-VASc
：1 C（充血性心力衰竭）
：1
：1
H（高血压）
：1
：1 A（年龄＞75岁）
：1
：1
D（糖尿病）
：1
：2 S（脑卒中、TIA、脑栓塞）
：2
V（血管疾病：心肌梗死、末梢动脉病） ：1
A（年龄65岁-74岁）
：1
S（女性）
：1
6
合计
9
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CHADS2量表对NVAF引起脑栓塞发生率的判断 CHADS2
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23
Matsumoto M, et al. Cerebrovasc Dis 2013;35:64-72
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值得注意: 据Weimar统计，在对患有心脏 疾病病人引起的"TIA"临床诊断中，约 10%-20%可能是心源性脑栓塞
因此，对具有''心脏疾病''危险因素的 ''TIA''患者诊断过程，必须与心源性脑栓 塞鉴别
Weimar C et al. Arch Neuril2002;59：1584-1588
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3
发病率
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4
CETF（Cerebral Embolism Task Force）报告（1986） 心源性脑栓塞占全体脑梗死的15％～20％
J-Music（2000）统计16,922例急性脑梗死中，心源性 脑栓塞占21.8％
JSSRS统计2000～2003年12,085急性脑梗死中，心源 性脑梗死占27.1％
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18
图3 CHA2DS2-VASc不同分点值的一年间 脑卒中及全身性栓塞的发生率
Olesen JB, et al. BMJ 2011;342:d124
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临床表现
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20
起病形式及常见神经缺失症状
心源性脑栓塞大多数在白天的日常活动过程发 病，由于心脏内附壁血栓的栓子脱落，流入脑 血管(尤其以血流量最多、分支较平直的大脑 中动脉多见;但往往也可流入后循环)发生栓塞， 被梗阻血管灌流区于数分钟内突然发生相应的 神经缺失症状为特征
➢ 持续性房颤：房颤发生后持续超过7天以上者 ➢ 永续性房颤：除颤不能者 这三种房颤引起心源性脑栓塞的发生率无明显差别
Hohnloser SH, et al .J Am Coll Cardiol 2007;50:2156-2161
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13
对房颤患者左心室壁血栓的检查
房颤发生后，往往在左心房引起血流郁滞，并 可进一步在左心室发生富有纤维蛋白的红色附 壁血栓
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5
日本厚生省2001～2004年对脑梗死分类统计：
动脉粥样硬化脑血栓 26.8％
心源性脑栓塞
28.8％
腔隙梗死
30.5％
其他
13.9％
由此可见，心源性脑栓塞并不少见，且近代有增长倾向
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6
心房纤颤引起心源性脑栓塞的现状
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7
房颤(心房纤颤)是引起心源性脑栓塞 的主要基础疾病。 随着老龄化人口比率的增长，非瓣膜性房颤的发病率 也相应地显著增加，不仅后者的发病率似预期那可样 有增高倾向;而且由于心源性脑栓塞大多发生病情严重 的大面积/出血性脑梗塞，不适应超早期溶栓治疗，因 此不能似动脉粥样硬化脑血栓通过超早期溶栓治疗而 有可获得较良好 的预后，即心源性脑栓塞大多数预后 不良，因此对于非瓣膜性房颤患者的治疗重点，在于 脑栓塞前应用抗凝疗法以预防脑栓塞的发生！
1点 2%/年 2点 4%/年
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16
Gage BF, et al. Circulation 2004;110:2287-2292
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17
CHADS2量表（Ⅱ） ➢ CHADS2量表 0点与1点的低分点组，脑栓塞
发病可能性约1%-2%，则应再引进CHA2DS2VASc量表测试。 CHA2DS2-VAS2： 0点 抗凝疗法不适应 1点 应积极抗凝疗法预防
一般同时累及白质与皮质，临床大多易发生意
识障碍、失语、偏盲；其次为同向偏视、瞳孔
不等大等相应神经缺失症精选状课件
21
心源性脑栓塞的血流再开通现象：心源性脑栓塞患者 的神经缺失症状，往往可发生于梗塞灶完全完成之前、
发病后的超早期，使临床已出现的短暂神经缺失症状，
由于血流再开通现象，而又可迅速显著改善，被称作
通过食道超声检查常常能探测到左心室壁血栓
形成，并可超早期实施抗凝疗法以预防心源性
脑栓塞发生
Donal E, et al. Chest 2005;128:1853-1862
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14
NVAF引起的栓塞的量化表
CHADS2 C（充血性心力衰竭）
H（高血压） A（年龄＞75岁） D（糖尿病） S（脑卒中、TIA、脑栓塞）
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8
长期以来，临床主要使用华夫令抗凝疗 法预防脑栓塞的发生，但华夫令引起的 出血性并发症令人担忧，近年新型抗凝 药（NOAC）的上市，使高危人群在预 防脑栓塞的治疗期间引起的出血性并发 症有明显减低趋向。
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9
非瓣膜性房颤（NVAF）是引起心源性脑 栓塞(尤其老年人群)最常见的基础疾病， 约占全部脑栓塞病因发生率的60%-70%