病理生理学十四肾功能不全本科PPT课件

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Definition：
急性肾功能不全是指各种病因引起双侧 肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体 内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现 为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和 尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢 性酸中毒等。
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一、病因与分类 （pathogenesis and classification ）
特点：尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低 尿/血肌酐比值高﹥40
尿蛋白（—） 尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果 显著。
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（二）肾后性ARI （尿路阻塞）
指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性 梗阻所引起的ARI。
病因：泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列 腺病变。
特点：膀胱以上梗阻：双侧 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾 功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。
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ATN的病因
（1）肾脏缺血和再灌注损伤
（2）肾中毒 外源性毒物
金属、抗生素、
肿瘤化疗药物、免 疫抑制剂、造影剂 、有机化合物、细
菌毒素、蛇毒
内源性毒物
肌红蛋白 血红蛋白
尿酸
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特点： 尿比重低，渗透压低 尿钠浓度高ATN 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣 管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。
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③内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡 ④前列腺素↓（prostaglandins, PGs）PGE2
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（3）肾血管阻塞
①肾血管内皮细胞肿胀 ATP不足，钠泵失活 再灌注氧自由基损伤
②血管内微血栓形成
多见于败血症、休克和严重烧伤等引起的急
性肾小管坏死
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2.肾内血流重分布 （1）肾皮质缺血
⑥ β-整合素等跨膜蛋白急性改变，从基底膜侧再 分布到顶端膜
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2 功能损害
（1）肾小管阻塞 （2） 原尿返流
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（1）肾小管阻塞
肾缺血、肾中毒 溶血、挤压综合征 药物结晶等
急性肾小管坏死
Hb、Mb
管腔沉积
脱落细胞及碎片
肾小管阻塞
原尿排出受阻
少尿
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管腔内压升高 GFR↓ 29
（2） 原尿返流
第十四章 肾功能不全 Renal Insufficiency
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概述
(introduction)
泌
排泄代谢产物 保持内环境恒定
肾尿 脏 生
排酸保碱
促红细胞生成素 1,25-二羟D3
理 功 能
内 分
分泌内分泌激素
前列腺素 肾素
泌
调节正常功能代谢
功 灭活内分泌激素
能
促胃液素
甲状旁腺素
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胰岛素
肾功能不全 (renal insufficiency)
（2）肾髓质充血
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（二）肾小管损伤 1. 形态学变化
①肾小管上皮细胞呈斑片状脱落， 上皮 细胞顶端膜上的刷状缘缺失或变薄；
②远端小管腔内有大量管型形成
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特点
小管缺血损伤
坏死、脱落 基底膜被破坏
肾毒性损伤
大片状坏死 基底膜完整
肾小管各段均可 近曲小管为主，
来自百度文库
部 位 受累，并非所有 可累及所有肾单
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（2）肾血管收缩
原因： ①儿茶酚胺（catecholamine, CA） ②肾素─血管紧张素系统（renin-
angiotensin system, RAS）激活
肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素； 缺血、中毒→肾小管受损→原尿中Na+的重吸收障碍 →致密斑Na+浓度↑→分泌肾素； 从而激活RAS使ATⅡ↑→入球动脉收缩→GFR↓
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肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较
指标
肾前性（功能性） 肾性（器质性）
尿比重 尿渗透压mOsm/L 尿钠含量mmol/L 尿/血肌酐比值 尿蛋白 尿沉渣镜检
>1.020 >500 <20RAAS >40:1 (-)或微量 基本正常
甘露醇利尿（提高血浆渗
透压）
滤过钠排泄指数
效果明显
<1
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<1.015 <350 >40肾小管重吸收 <10 :1
(++) 管型、细胞碎 片 效果不明显
>1
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二、发病机制 关键环节：GFR↓
有效滤过压= 毛细血管血压－（囊内压+血浆胶渗压）
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（一）肾血流动力学异常 1. 肾血流量急剧减少
（1）肾灌注压降低
肾血流（renal blood flow, RBF）自身调节: 10.7Kp（80mmHg）为界限
acute prerenal insufficiency
acute intrarenal insufficiency acute postrenal insufficiency
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（一）肾前性ARI （循环衰竭）
由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。
病因：shock; bleeding; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection;
肾小管坏死 基底膜断裂 原尿反流至
肾间质 间质水肿
各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍， 使代谢终产物和毒性物质不能排出体外 ，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱 ，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过 程。
肾功能衰竭 (renal failure)
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分类
急性肾功能不全 慢性肾功能不全
尿毒症
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第一节 急性肾功能不全
（acute renal insufficiency, ARI）
肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响 影响：加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿，
妨碍细胞的代谢与功能
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③自由基 (free radical)的产生增多与清除减 少 ④GSH减少
GSH的作用：清除自由基; 维持膜的正常功能; 减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。 ⑤磷脂酶活性增加 原因：Ca2+ 增加；GSH减少
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（三）肾性ARI
由于肾脏器质性病变所引起的ARI （急性 肾实质损伤） 。
病因： 1、肾小球、肾间质与肾血管疾病
2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)
ATN是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的 一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80％左右，狭 义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死 。
肾单位都有
位
病因
持续性肾缺血
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肾中毒为主
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小管细胞受损机制
①ATP产生减少 原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏; 线粒体功能障碍. 影响：肾小管主动重吸收功能 Na+-K+ ATP酶活性，细胞水肿 Ca2+- ATP酶活性,细胞内Ca2+
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②Na+-K+ ATP酶活性降低 原因：ATP的生成减少