浅谈胎位异常的分类诊疗心得

浅谈胎位异常的分类诊疗心得

发表时间：2011-10-31T15:26:56.563Z 来源：《中外健康文摘》2011年第22期供稿作者：邱胜凤

[导读] 横位如未分及时处理，会导致脐带脱垂，胎死宫内，甚至有子宫破裂危险。

邱胜凤 (江西省赣州市兴国县人民医院 342414)

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0249-02

【摘要】目的浅谈胎位异常的分类诊疗心得。方法根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断与治疗。结论由于胎位异常将给分娩带来程度不同的困难和危险，故早期纠正胎位，如经处理（如倒转术等），产程进展仍缓慢或无进展，应行剖宫产术。

【关键词】胎位异常分类诊断治疗

胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时枕前位（正常胎位）约占90％，而胎位异常约占10％，其中胎头位置异常居多，有因胎头在骨盆腔内旋转受阻的持续性枕横位、持续性枕后位；有因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露、额先露；还有高直位、前不均倾位等，总计约占6％～7％。胎产式异常的臀先露约占3％～4％，肩先露已极少见。

胎位异常一般指妊振30周后，胎儿在子宫体内的位置不正，较长见于腹壁松弛的孕妇和经产妇。胎位异常包括臀位、横位、枕后位、颜面位等。以臀位多见，而横位危害母婴最剧。由于胎位异常将给分娩带来程度不同的困难和危险，故早期纠正胎位，对难产的预防有着重要的意义。下面将胎位异常的诊疗报告如下。

1 持续性枕后位、枕横位

经过充分试产，在分娩后期胎头枕骨仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位或持续性枕横位。

1.1 临床表现

可能出现协调性宫缩乏力和活跃晚期及第二产程延长。枕后位时，宫口尚未开全即可出现肛门坠胀及排便感而过早使用腹压。

1.2 诊断要点

1.2.1 B超检查胎儿颜面部、枕部、脊柱的位置有助于胎方位的判断，但胎头已深入骨盆时判断有一定困难。

1.2.2 腹部检查胎背偏向母体后方或侧方，可在对侧明显触及胎儿肢体。胎心于脐下一侧偏外方或胎儿肢体侧最为清晰。

1.2.3 阴道检查胎头水肿、颅骨重叠时，胎头矢状缝位于骨盆横径(枕横位)或斜径(枕后位)上，前囟位于骨盆前方(枕后位)或侧方(枕横位)时，囟门常触不清，需借助胎儿耳廓及耳屏位置和方向判定胎位，胎儿耳廓朝向骨盆后方为枕后位，胎儿耳廓朝向骨盆侧方为枕横位。

1.3 治疗方案及原则

1.3.1 第一产程

(1)潜伏期：保证产妇的充分营养与休息，可向胎儿腹部方向侧卧。

(2)活跃期：保证充分休息，继续体位纠正，活跃晚期可手转儿头，密切观察产程进展，必要时行人工破膜，如宫缩乏力，则可加强宫缩。如经处理，产程进展仍缓慢或无进展，应行剖宫产术。

1.3.2 第二产程

(1)第二产程进展缓慢或停滞，应行阴道检查，再次判断头盆关系，决定分娩方式。

(2)胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，而胎头骨质最低点达S+3，可手转胎头成正枕前位，经阴道分娩。有困难时也转成正枕后位，以产钳助产。

(3)胎头位置较高，疑有头盆不称，应行剖宫产术。

1.3.3 第三产程

(1)注意预防产后出血及感染。

(2)仔细检查软产道，有裂伤部位需及时修补。

2 胎头高直位

当胎头矢状缝位于骨盆人口前后径上时，称胎头高直位，又分高直前位及高直后位。

2.1 临床表现

产程延长，宫口扩张缓慢，常表现为活跃早期宫口停滞于开大3～5cm，胎头不下降或下降缓慢。

2.2 诊断要点

2.2.1 B型超声检查胎头双顶径与骨盆人口横径一致，胎头矢状缝与骨盆人口前后径一致。

2.2.2 腹部检查高直前位时胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高，近腹中线最为清晰。高直后位时胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可触及胎儿下颏。

2.2.3 阴道检查胎头矢状缝位于骨盆人口平面的前后径上，其偏斜角度左右不超过15度，前囟位于骶骨前、后囟位于耻骨联合后为高直前位，反之为高直后位。常可发现产瘤，产瘤范围常与宫颈扩张程度相符。

2.3 治疗方案及原则

2.3.1 高直前位如骨盆正常、胎儿不大、产力强，可以试产。试产失败应行剖宫产术。

2.3.2 高直后位多需行剖宫产术。

3 面先露

临产后胎头极度仰伸，致胎儿枕部与背部相接触，颏部成为胎先露的最低部位时，称为面先露。

3.1 临床表现

3.1.1 可能出现继发性宫缩乏力，产程延长。

3.1.2 腹部检查胎头入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时，胎儿肢体靠近母体腹壁，易触及，胎心在胎儿肢体侧听诊最清晰。颏后位时，在耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背间有明显的凹沟，胎心多远而弱。

3.1.3 阴道检查可触及软硬不均、高低不平的颜面部。宫口开大时，可辨明胎儿的口、鼻、颧、眼、颏各部。可依据颏部所在位置确

定颏前位或颏后位。

3.2 诊断要点

B型超声检查有助于胎方位的确定。

3.3治疗方案及原则

3.3.1 颏后位应行剖宫产术。

3.3.2 颏前位如无头盆不称，产力良好，有可能经阴道分娩。如有头盆不称，应行剖宫产术。

4 臀先露

臀位是最常见的异常胎位，分为单臀先露、混合臀先露、单足先露、双足先露。

4.1 临床表现

4.1.1 腹部检查胎体纵轴与母体纵轴一致，于子宫底部可触及胎头，在耻骨联合上方可触及胎臀。胎心以脐部左上方或右上方最为清晰。

4.1.2 肛门检查或阴道检查胎先露较低时，可触及软而不规则的胎臀、足或膝。如胎膜已破，可直接触到胎臀、外生殖器及肛门。

4.2 诊断要点

B型超声检查可提示臀先露的类型及胎头姿势等。

4.3 治疗方案及原则

4.3.1 妊娠期

(1)妊娠30周后发现臀位，无合并症、无不良孕产史者，仍可定期产前检查，多数常会自行转至头位。

(2)外倒转术：有条件的医院可在妊娠36周给予子宫松弛剂后，在B超监测下试行外倒转术。但需向孕妇及其家属讲明利弊，征得同意并签字后进行。

4.3.2 分娩期

(1)根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期做出正确判断，决定分娩方式。

(2)择期剖宫产的指征：小于胎龄儿、早产、狭窄骨盆、软产道异常、初产、胎儿体重估计>3500g、不完全臀先露、胎头仰伸、高龄初产、有难产史、子宫瘢痕等，均宜放宽行剖宫产术。

(3)决定阴道分娩的处理：

1)第一产程；①尽可能保持胎膜完整。②胎膜破裂时，需立即听胎心，胎心异常立即检查有无脐带脱出，若发现脐带脱出，宫口开全者迅速行臀牵引术；宫口未开全者应立即原地行剖宫产术。③严密观察产程进展，勤听胎心，可行持续胎心监护。①宫缩时如在阴道口见到胎臀或胎足，应消毒外阴后，使用“堵”外阴的方法让宫颈和阴道充分扩张。

2)第二产程：准备接生时，应再次观察宫缩情况，保持良好的宫缩力，必要时静脉点滴缩宫素。①自然分娩：适用于经产妇、胎儿小、宫缩强、骨盆腔宽大者。②臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接生者协助娩出。注意脐部娩出后应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。接生前，初产妇行会阴侧切开术。③臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤较大，非特殊情况应禁止使用。臀位后出头困难时，可行后出头产钳助产。

3)第三产程：①注意预防发生产后宫缩乏力性出血及感染；②仔细检查有无软产道损伤。5胎位异常的预防

5.1.横位应做选择性剖腹产。臀位分娩，初产妇多作剖腹产;经产妇，胎儿较小、骨盆够大者，可考虑阴道分娩。

5.2.横位如未分及时处理，会导致脐带脱垂，胎死宫内，甚至有子宫破裂危险。

5.3.臀位有破水后脐带脱垂可能，分娩过程中有后出头危险，会造成胎儿宫内窒息，甚至死亡。

5.4.作好产前检查，预先诊断出胎位不正，及时治疗，如未转为头位，则先作好分娩方式选择，提前住院待产。可以预防分娩时胎位不正及避免因胎位不正造成的严重后果。

参考文献

[1]王作清,张建国,薛翔,郑转梅.膝胸卧位摇臀法纠正倒转术中的暂时性脐带先露与复合先露[J].陕西医学杂志,1996年05期.