内科学与外科学-颈腰椎退行性疾病1

颈腰椎退行性疾病

=>基础知识

1．病史&查体：肌力0-Ⅴ级（2-,2,2+,3-,3,3+）；

疼痛分级0-10VAS评分系统；上/下运动N元损伤；

颈椎病查体应注意：肌力（上肢各肌肉对比）；感觉（上臂肢节分

布）。

反射（肱二头肌、三头肌）、可作为定位证据；

最直接的证据是皮节分布；

2个以上后根损伤才有皮节区感觉障碍。

颈段皮节分布：C2-下颌角；C3-颈项；C5-T1-

均在上肢；T2在上肢及胸部均有分支

→胸段皮节分布：T4-乳头；T10-脐；T12-腹股沟；T7-肩胛下角；

腹段皮节分布：股前为L1-2；小腿前面L4-5；小腿及股后S1-

2；肛周鞍区S3-5；会阴L1-2

→颈段肌肉主要支配之N根：C5—三角肌，肱二头肌，肱二头肌反射； C6—拇指肌肉，伸腕肌；

C7—

屈腕肌肉，伸指肌，中指；肱三头肌反射

C8—

小指，屈指肌，手内在肌（主要检查内侧1st内对肌）

→MRI节段与检查脊髓节段关系：N根均由对应椎体下缘的椎间孔出脊柱。

上颈髓C1-C4—上颈椎C1-C4

下颈椎C5-C8 -1

上中胸髓T1-8 -2

下胸髓 T9-12 -3

腰髓相当T10-12椎体，骶髓相当于T12-

L1椎体（圆锥于L1），马尾在L2以下

注：颈膨大：C5-T2；腰膨大：L1-S2；C8-L2侧角为交感核；S2-

S4侧角为副交感核。

2.影像学：

XR：正、侧、45度斜位（椎间孔，峡部），前屈后伸位（稳定性），张口位（寰枢椎）；

读片顺序一般为：正侧→斜→动力位；

读片应关注内容：整体→曲度，序列，数量（寰枕区畸形，S-

L畸形）。

细节→可由上而下逐节看，可由前至后纵向看；

主要看骨质（疏松、硬化、破坏），骨赘（前后缘，小关节）。

颈椎应关注：Luschka关节的关节面以关节下骨情况；

椎体形态（双凹、楔形、竹节等）；

椎间盘（椎间隙反映，终板完整性）；OPLL

椎管（狭窄占位等）; 椎间孔（大小、形态）；

附件（关节突关节-

AS,峡部,棘突，椎弓根完整性）.

注：上颈椎一般仅指C1,C2;寰枕有50%屈伸功能;寰枢有50%旋转功能; C4-C7可屈伸；C2-C5可侧屈。

XR定位标志：C2棘突最明显，C7棘突无分叉；L3横突偏水平，L4翘起。

人常见颈椎问题的XR表现：颈椎病—

椎间隙异常，间接征象：骨赘形成。

颈椎不稳：平移性不稳为前屈后伸椎体滑移> 3mm

角度活动不稳前屈后伸节段成角> 11度

颈椎管狭窄：直径<13mm为狭窄<10mm为绝对狭窄；

或Pavlov值=椎管矢状径/椎体矢状径<0.75,

C4多为最狭窄节段

CT对骨、软组织分辨明确，对OPLL诊断意义大；颈腰椎管狭窄应优选选择CT;

MRI为脊柱检查首选，尤其对椎间盘，脊髓观察。

=>颈椎退行疾病

1．颈椎病：因颈椎间盘退变及其继发改变；

压迫/刺激相邻的脊髓、神经、血管、食管等引起的症状或体征。

→病因：颈椎功能单位—（锥体、关节突关节、钩突关节）* 2 +

椎间盘：

椎间盘髓核含水↓，纤维环胶原变性→纤维环断裂，难愈→髓核向后突出→脊髓、N根

→应力不稳,小关节退变→Luschka关节骨赘→N根、椎a→椎a痉挛→小脑脑干血供障碍

----→椎体前后缘骨赘→脊椎、N根、食管

C45、C56、C67最多见

----→椎终板软骨下硬化

→关节不稳，韧带代偿肥厚→PLL、黄韧带→椎管狭窄

→表现：神经根型：最常见；压迫或牵拉神经干产生症状；主要表现为神经

根性痛（放射部位），感觉（异常、过敏、减退）[颈项痛

]，运动（肌萎缩以大小鱼际、骨间肌最明显），反射减

弱；压颈/eaten试验（+）

脊髓型：为最严重情况；椎体束复杂最多见，由内→

外.上肢→下肢；

分为中央型、周围型、前中央血管型（上下肢同时出

现症状；前2/3脊髓缺血）；

还可出现上下肢感觉障碍（脊丘侧束）、踩棉花感（后

索）、束胸感、共济失调（脊小束）、括约肌（侧角）；定

位主要根据反射（浅深），病理征，上/下元定位。

椎动脉型：椎a刺激痉挛→椎—

基底a供血不足；表现为眩晕、眼震（小脑），听力障碍

、耳鸣（听前庭），发音不清，视力障碍why?；可伴交感

N兴奋表现。

交感N型：女性多，职业伏案史；主诉多，体征少；植物

N功能失调表现。

→影像学表现见前：EMG, NCV可鉴别肌源性/神经源性损伤。

→鉴别：脊髓型——肌萎缩侧索硬化—

一定需鉴别；肌力下降而感觉正常；肌萎缩以手内

在肌明显，且由远向近发展；查EMG胸锁乳突肌/舌

肌自发电位。

脊髓空洞症：“感觉分离”特征性：肌运动一般正常；

charcot关节，多伴Amobl-Chian畸形。

神经根型：与周围N嵌压综合征鉴别（有明确分解

性；特别为thoracic outlet Syndr—

臂从压迫Vs单神经根压迫）

椎动脉型：Meniere’s综合征（前庭水肿致眩晕、眼震等）青光眼；

交感型：封闭（颈部硬膜外）后症状消失可诊断；

→治疗：非手术治疗：N根、椎a、食管型均保守治疗；以理疗、牵引（3-

5kg；最适用于椎孔狭窄者）OPLL不可牵引造成撕

裂出血。

生活习惯（温暖、干燥、低枕）；药物？（硫酸软骨素

;复方丹参）可能有效

手术治疗：适应症：1.脊髓型；2.肌肉萎缩、无力/

剧烈N根疼痛保守4-6w无效；

3.保守6month无效或影响正常生活？

入路选择：前入路可行椎间隙减压（切除椎前盘），

椎体次全切；