糖尿病高渗性昏迷的护理

糖尿病高渗性昏迷得护理

疾病概述

•糖尿病高渗性昏迷(HNDＣ)又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷,大多见于60岁以上老年(Ⅱ型)轻症糖尿病及少数幼年(Ⅰ型)病者。男女发病率相似。此组病人糖尿病大多较轻,除少数病例外一般无酮症史,不需胰岛素治疗,可治以饮食或口服药等,或出现于从未确诊糖尿病者、就是由于患者本身胰岛素分泌不足,再加上各种诱因,致使血糖明显升高,高血糖导致渗透性利尿,体内大量水分丢失;同时老年人身体代偿功能不足,中枢对缺水感知减退,水分得不到及时补充,造成血液浓缩,促使血糖、血钠、渗透压进一步升高,引起恶性循环,导致严重脱水,出血不同程度得意识障碍。

发病诱因

•１药物因素口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。

•2水分补充不足及失水过多腹膜透析或血液透析,尿崩症,甲状腺功能亢进症,严重灼伤,颅压增高脱水治疗,降温疗法,急性胰腺炎,各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水、

•3摄糖过多高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高、

•４应激状态严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时,上述诱因可以同时存在。

临床症状及体征

前驱期

在出现神经系统症状与进入昏迷前得一段过程,即为前驱期、患者发病较慢,发病前数天常有糖尿病病症加重得临床表现,呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振,恶心、呕吐、腹痛等,反应迟钝,表情淡漠、引起这些症状得基本原因就是由于渗透性利尿失水所致、

典型期

如前驱期得不到及时治疗,则病情继续发展,由于严重得失水引起血浆高渗与血容量减少,病人主要表现为严重得脱水与神经系统两组症状。

(1)脱水严重,常伴循环衰竭:体格检查可见体重明显下降,皮肤干燥少汗与弹性下降,眼球凹陷,舌体干并可有纵行裂纹、病情严重者可有周围循环衰竭得表现,如脉搏细而快,脉压缩小,卧位时颈静脉充盈不全,立位时出现低血压,甚至四肢厥冷,发绀呈休克状态,有得由于严重脱水而少尿、无尿。

(2)神志及局灶中枢神经功能障碍:患者常有不同程度得神经及精神症状,半数患者有意识障碍,约1/3 患者处于昏迷状态、除意识障碍外,患者常有各种局灶性神经系统体征,从意识淡漠、昏睡直至昏迷,除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外,运动神经较多受累,常见者有脑卒中、不同程度得偏瘫,全身性与局灶性运动神经发作性表现,包括失语、偏瘫、眼球震颤与斜视,以及局灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消失,前庭功能障碍。

有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时体温可上升达到４0℃以上,可能为中枢性高热,亦可因各种感染所致,常误诊为脑炎或脑膜炎、

由于极度高血糖与高血浆渗透压,血液浓缩,黏稠度增高,易并发动静脉血栓形成,尤以脑血栓为严重,导致较高得病死率

诊断ﻫ实验室检查

1、血糖极度升高,通常大于33。３mmｏl/L

2、电解质紊乱, 血清钠常增高至>150mmｏｌ/L,但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高,正常或降低,取决于患者脱水及肾脏得功能损害程度,以及血容量较少所致得继发性醛固酮分泌状况。

3.血浆渗透压≥350ｍmol/L 或有效渗透压〉３20ｍmol/Ｌ(有效渗透压不包括尿素氮部

分)。

按公式计算:血浆渗透压＝2(钠＋钾) ＋血糖+尿素氮

正常范围:280~３0０mmｏl／L。

4血尿素氮常中度升高,可达２8、5６~32、13mmol/Ｌ。血肌酐亦高,可达４４2~5３０。4μmol/L。

5。白细胞在无感染情况下也可明显升高,红细胞比容增大,血红蛋白量可升高、

6、尿常规病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿,尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性。

7、血二氧化碳结合力血pH 值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时,血ｐH 值降低。

８。血酮体大多数正常或轻度升高,伴酮症酸中毒则较高、

９、其她血浆生长激素,皮质醇测定轻度升高,血浆C肽测定含量可降低,但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。

治疗原则

•1.补足血容量,纠正休克与高渗状态。

•2。补充胰岛素。

•3。纠正水电解质代谢紊乱、

•4.消除诱因,积极治疗并发症。

用药原则

•确诊后应积极抢救,通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理得关键,补液视失水程度而定,速度宜先快后慢、但对老年及有心、肾功能不全者,可根据中心静脉压补给,不宜过多、过快,以免发生肺、脑水肿、液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定、在整个治疗过程中,积极治疗诱因及伴随病症,亦为争取康复得重点,必须引起重视、

常规治疗

(1)补液:迅速补液,扩充血容量,纠正血浆高渗状态,就是治疗本症得关键。

①补液得种类与浓度,多主张治疗开始即输等渗液,好处就是:大量输入等渗液不会引起溶血反应;有利于恢复血容量与防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿;等渗液对于处于高渗状态得病人来说为相对低渗。具体用法可按以下得三种情况掌握:

•A、有低血容量休克者:应先静脉滴注生理盐水,以较快地提高血容量,升高血压,改善肾血流,

恢复肾脏功能,在血容量恢复、血压回升至正常且稳定,而血浆渗透压仍高时,改用０。45%氯化钠液。

•B。血压正常而血钠＞150mmol/L者:开始即用低渗液。当血浆渗透压降至３50mmoｌ／

Ｌ以下,血钠在140～１50ｍmol/L 以下时,应改输等渗氯化钠液,若血糖降至１3、8９~１６。67mｍol/L时,改输５%葡萄糖液或葡萄糖盐水。

•C.休克患者或收缩压持续〈80mmHg者,开始除补等渗液外,应间断输血浆或全血。

②补液量得估计,按照脱水得程度,分为轻、中、重,分别补充体重2％-4％,4%－6%,〉６％

③补液速度按先快后慢得原则:第１小时可补充1~１。5L,前4h 补充１。5～3L,以后渐减慢速度,一般第1天可补充估计失水量得一半左右。若补液4~6h 后仍无尿者,可给予呋塞米(速尿)40mg,应注意病人得心功能,对老年人有心脏病者必须作中心静脉压监护。

④补液途径:使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径、

(２)小剂量应用胰岛素:本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者,对胰岛素得敏感性较强,故在