肿瘤、静脉血栓

PE评分
变量
分数
DVT的临床症状和体征
3.0分
鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较PE低
3.0分
心率>100次/分钟
1.5分
近4周内的卧床和手术史
1.5分
既往DVT或PE病史
1.5分
喀血
1.0分
恶性肿瘤
1.0分
预测可能性分级：低可能 <2分 ；中可能性 2~6分；高可能性 ＞6分
Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20
临床DVT可疑
VTE
低危病人
高危病人
D-二聚体检测
静脉超声检查
பைடு நூலகம்
诊 疗 流 程
(-) 排除DVT
(+) 静脉超声检查
(+)
(-)
诊断DVT
D-二聚体检测
(-)
(+)
排除DVT 静脉造影
诊断DVT
排除DVT
(-)
(+)
排除DVT 诊断DVT
住院患者VTE预防治疗流程
危险因素评估（患者是否 属于高危人群）
肿瘤相关VET预防
肿瘤患者VTE预防和治疗药物及逆转药物
肿瘤和VTE患者抗凝禁忌症
VTE复发的高危因素
进展期肿瘤
制动的慢性疾病患者
原发性或特发性VTE
易栓症家族史
具有血栓形成倾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水平升高等）
抗磷脂综合征等风湿性血管疾病
肥胖（BMI>30）
血浆D-二聚体持续阳性 近端静脉残存血栓 腔静脉滤器置入者
Arch Intern Med. 2000;160:761-768. Blood. 2002;100: 3484-3488
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-310. Arch Intern Med. 2006;166:729-736. Thromb Haemost. 2001;86:452-463. Ann Intern Med. 2008;149:481-490.
其它可以引起D-二聚体升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等 阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠 和检测方法也有一定关系。
DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）
DVT评分
变量
分数
恶性肿瘤进展期（治疗6个月内，或减轻）
1.0分
瘫痪、偏瘫或下肢石膏固定
1.0分
近期卧床＞3天或4周内有进行大手术
PE
thrombosis ， DVT) 和 肺
栓 塞 (Pulmonary
Embolism ，PE)
DVT
VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病
栓子
VTE分类
DVT中最常见的是下肢DVT。
下肢DVT按部位分2类：
远端DVT：包括胫前静脉，胫后静
脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静 脉以下）
肿瘤患者VTE发生的危险因素
肿瘤患者VTE危险评分
P选择蛋白为识别活化血小板的分子标志物。
VTE的Khorana风险评估（2014年）
0分低危，1-2分中危，≥3分高危
项目
危险评分
胃癌或胰腺癌（非常高危）
2
肺、淋巴、妇科、膀胱或睾丸肿瘤（高危）
1
化疗前血小板计数≥350*10^9/l
1
血红蛋白＜100g/l
血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短 以确定血栓预防的疗程
活动性出血（如创伤后）
获得性出血异常（如急 性肝病）
同时使用抗凝剂增加出 血风险
腰椎穿刺/硬膜外和脊髓 麻醉后4小时或者前12小 时
急性中风
血小板减少症（血小板 ＜75ⅹ109/L）
恶性高血压 （≥230/120mmHg）
下肢DVT按病理分3类：
周围型、中央型、混合型 两种特殊类型：股青肿、股白肿
近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、
股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生 于腘静脉或以上）
相对于远端DVT而言，近端 DVT导致PE的风险更高
VTE的发病机制
静脉内膜损伤
静脉血流淤滞
Rudolf Virchow (1821-1902)
未治愈的遗传性出血异 常（如血友病）
VTE的治疗
抗凝：VTE的一线治疗方案 导管溶栓/碎栓 手术取栓 下腔静脉滤器
抗凝药物
普通肝素
需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松
低分子肝素
无需常规监测 生物利用度接近90％ 严重出血并发症较少，较安全
Xa因子抑制剂
否
是
出血风险评估（患者是否无 法接受药物性血栓预防）
随着病情的变化，或内科患者入院12h内，外 科患者入院6h内，对可能导致静脉血栓栓塞 性疾病的危险因素进行重新评估
禁止使用药物抗凝，考虑
是
非药物血栓预防方法
（如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵）
否
开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IU qd或q12h 或普通肝素5000IU q12h
• 对于症状恶化的浅表血栓性静脉炎患者或累及邻近大隐静脉与股 总静脉交界处大隐静脉近心端的患者，应考虑抗凝治疗（如：至 少4周静脉注射普通肝素或低分子肝素）。静脉用药紧急治疔后 可以选择过渡到华法林治疗（INR2-3）
导管相关血栓治疗
•
抗凝至少3个月或与放置CVAD时间相同
•
无抗凝禁忌 如DVT症状持续存在或导管发生感染、功
•
随访监测
少3月
•
抗凝禁忌 移除导管 临床禁忌症的变化
•
禁忌持续 再次评
估
肺栓塞
• 典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情 绪不安、呼吸急促、晕厥、氧饱和度下降，但并非所有PE都存在 这些临床典型症状。
肺栓塞的治疗
肿瘤相关VET预防
机械性预防 对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌症 （如外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅表 静脉或深静脉血栓等）的情况下，应考虑采用静脉加压装置 （VCD）进行机械性预防。静脉加压装置的主要优势之一是不存 在相关的出血风险。但是，缺点包括：可能干扰活动和必须不 间断保持设备在附近。分级加压弹力袜作为一种机械性预防方 法，可与VCD联合使用。
上述表现与原基础心、肺等疾病不相称 上述表现在术后较长时间制动后下地活动后发生
表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性！
VTE的远期危害
血栓后综合症
（Post-thrombotic Syndrome，PTS） • 疼痛 • 肿胀 • 水肿 • 破溃 • 浅表溃疡
肺动脉高压 静脉瓣不可逆损伤 静脉反流
严重影响病人的生活质量， 并导致高额的医疗费用！
• 多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。多 普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目前认 为血管加压检査评估更权威。
浅表血栓性静脉炎
• 浅表血栓性静脉炎的诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅 静脉相关性坚硬条索）和超声检査DVT的阴性结果。症状进展期 间，应进行随访彩像学评价。对于大隐静脉和股总静脉的隐股交 界处（交界处2厘米内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和造 成栓塞的风险，应接受DVT的治疗。
VTE：容易漏诊，重在预防
70%是发生致死性PE后才被发现 25%的会发生猝死
约80% DVT是临床无症状的
VTE诊断
多普勒彩超：无创，首选 静脉造影（CTV）：“金标准”
对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100% 对于小腿血栓的诊断率仍较低
核素扫描（99m Tc-apcitide）：敏感性59-81%，特异性65-77% CTPA（肺动脉CT）：诊断肺动脉栓塞（PE） D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2%
1.0分
沿深静脉径路局部压痛
1.0分
整个腿肿胀 单侧小腿肿胀超过3cm（胫骨结节下） 单侧凹陷性水肿
1.0分 1.0分 1.0分
浅静脉侧支循环 比DVT更可能的其他诊断
1.0分 -2.0分
预测可能性分级：低可能＜1分 ；中可能性1-2分；高可能性 ＞=3分
Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8
总结：
谢谢
肿瘤相关VET预防
药物预防 住院患者 鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。
对于无抗凝治疗禁忌的所有肿瘤住院患者（或临床疑似 肿痛患者），若患者的活动量不足以减少静脉血栓栓塞 的危险（例如卧床）或属于静脉血栓栓塞高危患者，则 应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗应贯序整个住院期间。 比较不同抗凝治疗方案对肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防 作用的研究并没有明确哪个方案的疗效更加卓越。 门诊患者 肿瘤患者出院后仍然存在静脉血栓栓塞风险。 在一些外科和内科肿痛患者中，静脉血栓栓塞风险非常 高，应在门诊患者中考虑VTE的预防性治疗。因此推荐高 危肿瘤手术患者使用延期（长达4周）的VTE预防性治疗。
高凝状态
Virchow三要素 & 血栓形成
VTE产生和形成的危险因素
外科手术 创伤（重大创伤或下肢骨折）
Chest. 2008;133:381S–453S. （美国VTE诊疗指南-8）
VTE的临床表现和诊断
下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧 不明原因胸痛、咯血 不明原因低血压/休克或心脏骤停 不明原因心悸、心动过速 不明原因晕厥
• 本共识中，浅表血栓性静脉炎的定义不包括周围导管相关性血栓 症。
浅表血栓性静脉炎的治疗
• 推荐消炎药、热敷及拾高患肢作为浅表性血栓性静脉炎的初期 治疗。对于血小板计数小于20000-50000/μL或严重血小板功能障 碍的患者，应避免使用阿司匹林和非留体抗炎药（NSAID）。抗 炎药物只推荐用于浅表性血栓性静脉炎的对症治疗，而不作为深 静脉血栓形成的预防性治疗。对于简单的、自限性浅表血栓性静 脉炎，不建议预防性抗凝治疗。
能
--------------------------------------------障碍或不需要导
管时考虑移除导管
• 确诊发生
对于合适的患者考虑导管接触性药物/机械 溶栓
• 导管相关血栓---------------------------------随访----------- 已无禁忌 抗凝至
间接抑制剂 直接抑制剂:利法沙班等 安全性优良
其他新型抗凝药物
维生素 K 拮抗剂
需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响
不同情况下推荐使用的抗凝药物及适用人群
Chest. 2016;149:315–352. （美国VTE诊疗指南-10）
肿瘤相关静脉血栓栓塞症
• 静脉血栓栓塞（VTE）是恶性肿瘤的重要并发症之一，发生率为 4%～20%，凝血系统的激活对于肿瘤的进展和转移很重要，合并 VTE的患者死亡率更高，VTE在肿瘤患者死亡原因中位居第二，也 是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一。肿瘤患者发生VTE（包括 深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE））的风险比非肿瘤患者 高数倍。
1
化疗前白细胞计数＞11*10^9/l
1
体质量指数BMI ≥35kg/M2
1
静脉血栓形成
• 典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和 沉重或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。如果出 现任何急性深静脉血栓形成的明显的临床症状/体征，临床上应高 度怀疑DVT。
• D-二聚体检验用于肿瘤患者的DVT诊断可靠性有限，肿瘤患者D二聚体均升高。这时应考虑应用蛋白C，如蛋白C下降应该考虑高 凝的可能。
静脉血栓栓塞症（VTE）的 诊断和治疗
目录
VTE及其发病机制 VTE的临床表现 VTE的诊断 VTE的治疗 VTE的预防
什么是VTE？
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism ， VTE) 是 指 血 液 在 静 脉 内 不正常的凝固，使管腔部 分或完全阻塞
VTE主要包括深静脉血栓 形 成 (Deep vein