小胃肠道间质瘤的处理及要点

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小胃肠间质瘤的处理及要点

□中山大学附属第一医院胃肠外科中心胃肠间质瘤诊治中心张信华何裕隆

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor ，GIST ）是来源于消化道的间叶源

性肿瘤。这类以往被认为是平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或神经源性肿瘤的特殊类型肉瘤少见，其年发病率仅为1~2例/10万人。然而，越来越多的研究认为，上述发

病率可能仅适用于GIST 临床病灶，如果把体积小、无症状的亚临床病灶以及显微镜下才能辨别的微小GIST 计算在内，

则GIST 并不少见。

日本和西方的相关研究显示，直径

≤1cm 的胃GIST 在中老年人中检出率

可达3%以上，显著高于临床GIST 发病率。尽管我国没有类似的研究，但临床

上内镜检查或其他腹部手术时偶然发现的小GIST 并不少见。随着微创外科和电外科的飞速发展，微创手术和内镜下治疗小GIST 的报道逐渐增多。如何更合理地对待和处置这类特殊的GIST ，是许多外科和内镜科医生关注的问题。

小GIST 相关研究回顾

小GIST 的形态特点

最早关注到小GIST 的学者应该来

自日本。1988年，Yamada 等通过对胃切除标本连续切片检查的方法，发现镜下

微小平滑肌瘤（microleiomyomas ）的检出率达到16.1%（46/286）。而众所周知，1998年以前诊断的胃平滑肌瘤实际上

大部分是GIST 。受此启发，2006年另一位日本学者Kawanowa 以连续切片的方法，在100例胃癌全胃切除标本中发现了35例（35%）共50个镜下GIST 结节，

作者称之为“显微镜可见的GIST （micro⁃

scopic GIST ）”。这些GIST 平均直径为1.5mm （0.2~4mm ），90%位于胃上部，均

由梭形细胞组成，未发现核分裂，CD117

阳性。

德国病理学家Agaimy 通过尸检发

现胃GIST 结节多见，检出率可达22.4%

（22/98），提示正常人群中胃的小GIST 可能比较常见。这些小结节均通过仔细巨检发现，再经切片染色证实；所有结节都位于胃中上部，同样为梭形细胞组成，

CD117阳性。

随后，美国三所大学医院对150例

食管下段癌和食管-胃结合部癌标本重新镜检，证实这些标本中GIST 小结节常见，检出率达10%（15/150）。这部分GIST 平均直径为1.3mm （0.2~3.0mm ），

全部由梭形细胞组成，CD117和CD34染色阳性。

2008年，Agaimy 等再次对近7000例

结直肠切除标本的病理切片（平均每例

5张HE 染色玻片，带有固有肌层）重新

复检，结果显示来自回肠远段和大肠的镜下GIST 发现率仅约0.1%。这一重要研究提示，微小GIST 可能只在胃部比较常见，而回肠远段和大肠十分罕见。

总结上述研究，几乎所有来自胃的

微小或小GIST 均由梭形细胞组成，镜下未见核异型和核分裂，形态学呈良性。此外，Agaimy 等发现，49%的尸检胃微小

GIST 存在中央萎缩钙化，且在部分病例

的胃底组织可见单纯的萎缩钙化小结

节，怀疑后者由前者演化而来。因此，笔

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者推测绝大部分此类良性的微小GIST 将最终退缩缓解。

小GIST 的分子遗传学

KIT 和PDGFRA 突变是GIST 发生的关键事

件。Corless 等在2002年首次针对微小GIST 进行了突变检测并证实KIT 突变是GIST 发生的早期事件，而且突变的类型与晚期GIST 突变类型相仿，提示突变本身很可能与预后无明显相

关。上述数篇研究也证实，微小GIST 多数可以

检测到KIT 或PDGFRA 突变。这些研究提示，KIT 或PDGFRA 突变是GIST 发生的早期关键事

件，与APC 基因缺失导致结直肠腺瘤的情况类

似；而从亚临床的微小GIST 发展成为临床病灶

应该还存在其他的未知因素，可能涉及另外的

癌基因激活、抑癌基因失活或表观遗传学改变。

小GIST 的危险度评估

来自美国武装部队病理研究所（Armed

Force Institute of Pathology ，AFIP ）的系列大宗病

例随访研究显示，胃GIST 中，116例≤2cm 且核分裂≤5/50高倍视野（HPF ）的患者，无复发或

GIST 相关死亡；8例≤2cm 而核分裂＞5/50HPF

者，也无复发死亡，但例数较少，难以评价。小肠GIST 中，69例≤2cm 且核分裂≤5/50HPF 的患者无复发或死亡；2例≤2cm 而核分裂＞5/

50HPF 者，1例死亡。因此，AFIP 将后者归入高

危，但注明病例数少。

来自意大利的170例小GIST 回顾性分析发

现，微小GIST 的核分裂指数都极低，只有0.07~0.18/mm 2（约相当于10个HPF ）；而到1cm 以上

的小GIST ，核分裂指数就增至0.43~1.04/mm 2，与中位直径8cm 的一组报告中核分裂指数接近（0.56/mm 2）。长时间随访发现，仅有1例1.5cm

的直肠GIST （核分裂＞5/50HPF ）和1例2cm 的小肠GIST （核分裂0）术后发生复发转移。

临床上以往一直认为所有GIST 均属于潜

在恶性或恶性，很可能忽略了这部分亚临床的小GIST 。2013年版NCCN 指南首次引用AFIP 风险评估分类（表），对胃和小肠原发局限

性

表原发胃肠间质瘤恶性危险度评价表（AFIP 分类）注：*基于肿瘤相关死亡和肿瘤转移而定义。数据来自1055例胃GIST ，629例小肠GIST ，144例十二指肠GIST 和

111例直肠GIST 患者。

**这些组以及食道和胃肠道外GIST 的病例数少，不足以预测恶性潜能。

2~5

5~10

＞10

无（0%）

极低度（1.9%）低度（3.6%）中度（10%）无（0%）

低度（4.3%）中度（24%）高度（52%）无（0%）

低度（8.3%）**高度（34%）无（0%）

低度（8.5%）**

高度（57%）15中国医学临床肿瘤学