难治性高血压治疗难点及策略

3）酒：饮酒后4-6小时，血压降低，之后血压升高，SBP可180mmHg
（1）成人，每周30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8， 50度），高血压风险升高12%-14%；
（2）肝脏转氨酶高的患者，血压难以控制（两年随访；酒伤肝。 （3）戒酒：24小时监测收缩血压下降7.2 mm Hg ，舒张压降低6.6 mmHg，高血压患病率从42%降到12%
2010版《中国高血压防治指南》
单药治疗
确诊高血压
联合治疗
对象
血压<160/100mmHg 低危患者
血压≥160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）
第一步
C
A
D
B
第二步 F
C+A
A+D
C+C+BD
C+ D +A
C+A+B C+A+α
第三步 C+ D +A
C+A+B D +A+ α
β受体阻滞剂
其他抗高血 压药
噻嗪类利尿剂 ACEI 类
RAS 抑制剂＋CCB ＋噻嗪类利尿剂。
ARB 类
(BP不达标 ) ＋
螺内酯或
β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或
CCB 类
α受体阻滞剂
(BP仍不达标) ＋
可乐定、利血平
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
1）老年（>75岁）， 2）左心室肥厚
3）肥胖 ( [BMI] >30 kg/m2)
4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5 mg/dL） 5) 合并糖尿病 6）钠摄入量过多 7）居住地 8）遗传危险因素
Hypertension. 2005;45:356； BMC Medical Genetics. 2005;6:4
新的策略 .难治性高血压 ：RAA双阻断
ARB
X 螺内酯
双阻断： 螺内酯+ ACEI 或ARB, 螺内酯治疗顽固性高血压： 即使没有醛固酮升高，也有效 注意高血钾问题 顽固性高血压在常规治疗基础上（≥ 3个降压药，包括一个
利尿剂）再加螺内酯
: Ann Pharmacother 2010，44: 1762 MEDLINE (1966-July 2010) 国际药物文摘 (1970-July 2010) Cochrane 数据库 (2009)
加其它降压药，如可乐定等
图2 选择单药或联合降压治疗流程图
注： A： ACEI 或ARB ； B ：β受体阻滞剂； C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； D：噻嗪类利尿剂； α: α 受体阻滞剂。 ACEI ：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB ：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂； F：低剂量固定复方制剂。
新指南修订优选联合方案 难治性高血压治疗原则
前负荷
心肌收缩力 心率
血管
功能wenku.baidu.com收缩 结构性肥厚
容量
肾钠潴留
摄入钠盐 遗传因素 过多
交感神经系统
RAS 系统
理论基础: 发病机制多元性,决定治疗的个体化
病人 A
病人 B
病人 C
交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 总的人体水钠潴留
一种药物只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳
Waeber B. 2004
3) 治疗方法不当，未使用利尿剂或药物剂量不足 4) 白大衣高血压
诊断难治性高血压应注意的问题
1) 正确测量血压 2) 重视24 h动态血压监测 3) 严格合理用药。服用的药物剂量是否足够。 4) 排除继发性高血压，若血压下降不满意，考虑继发性高
血压的可能
血压＝心输出量X外周阻力
高血压＝ 心输出量 增加和 /或外周阻力 增加
继发性高血压少见的原因
1）嗜铬细胞瘤 2) Cushing's综合征， 3)甲亢， 4)主动脉缩窄， 5) 颅内肿瘤。
难治性高血压治疗难点
1) 存在不良的生活方式，如每日过量饮酒、长期频繁大量 的吸烟、嗜咸饮食、睡眠不足等
2) 医疗的顺从性差，这部分病人对自我健康的保健意识不 强，不经医生同意随意撤换药物
难治性高血压治疗难点及策略--------
北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲
主要内容
? 难治（顽固）性高血压的定义及诊治现状 ? 难治性高血压治疗难点及治疗策略即
医学模式的转变
难治性高血压定义 :
? 诊室血压≥ 140/90mmHg，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括一 种利尿剂)，经4-8周治疗血压仍未控制的高血压患者或糖尿病、肾病患 者仍高于130/80mmHg
2）拟交感胺类药物：滴鼻剂，减肥药, 兴奋剂, 莫达 非尼
3）口服避孕药， 4）糖皮质激素类， 5) 中药：麻黄，甘草， 6）促红细胞生成素
寻找继发性高血压线索
1）年轻人高血压：年龄<30岁，无肥胖; 2）突发高血压; 3）恶性高血压; 4）血压控制后，又突然恶化; 5）严重难治性高血压; 6）有其它提示继发性高血压的线索。
? 或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用≥4种降压药物
流行病学调查 ：
1. 我国有高血压患者3.3亿人 2 . 难治性高血压患者约占高血压患者的5％～30％，
5- 6千万的难治性高血压患者。 3. 继 发性 高血 压 约 占难 治性 高 血 压 患者 的5%~10%
排除假性难治性高血压
一：影响血压达标的8因素
（J Hypertens 2005;23:737–743） ）（Acta Med Scand. 1980; 207:245–251） （Hypertension.1999;33:653– 657）
5: 影响降压效果的药物（老年，糖尿病，慢性肾病更危险）：
1）镇痛药：NSAIDs 与选择性COX-2抑制剂 利尿剂，ACEI，ARB，β阻滞剂；
常见继发性高血压 （难治性高血压中）
1）呼吸睡眠暂停综合征: 低通气指数（AHI）>10-15/分; （间断缺氧，交感激活，NO降低，氧自由基高），
2）肾实质性高血压 3）原发性醛固酮增多症（占10%）: 血压>180/110的高血压中13％是 原醛，难治高血压中占20％ 4）肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育不良）
二：排除假性难治性高血压
1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高
2 ，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够 3，白大衣高血压 4，生活因素：
1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治 性高血压的机制：排钠障碍, 交感活性增加， 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活）
2）高盐摄入（特别盐敏感患者：老年，慢性肾病 患者）