病历质控要点

病历质控要点

整份病历：时间不矛盾、诊断不矛盾、签名规范、不缺页

1、首页：关注漏项、错项（住院次数、门（急）诊诊断、过敏情况、付款方式、主要诊断、入院时间）。

2、入院记录：关注记录时间、主诉内容、现病史、既往史、初步诊断及签名。

3、相关知情同意书：告知时间、告知内容、签字对象

4、出院记录：辅助检查项目、入出院诊断、出院病情

5、医嘱单：“辅助检查项目”与“出院记录”、“报告单”三统一

6、报告单：不缺页、与医嘱单中的“辅助检查项目”统一。

7、病程记录：有辅助检查报告分析内容、手术名称和方式医嘱、首程书写时限和诊断依据、鉴别诊断内容

8、医保相关注意事项。