1例婴儿卡介苗误种肌肉后成功处置的报道
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闭 的 过 程 中都 进 行 了检 查 ： 射 部 位局 部 皮 肤 色 泽 正 常 ， 注 未扪 及
［］ ２ 陈爱梅 ， 王玉． 卡介苗误作肌 肉注射 １例处理报告 ［． Ｊ 中华现代 中西 】
医杂 志 ，０ ５ ３ ４ ：０ ． ２ ０ ，（ ）３ １
［］ ３ 高建 同 ， 李宝珍． 例新 生儿卡介苗误注肌 肉处理情 况讨论 『 ＿ ２ Ｊ 中国民 １ 康医学 ，０ ８ ２ （ ）６ ９ ２０ ，０ ７ ：２ ． ［ 廖征 ， ４ ］ 刘玲燕 ， 王梦林 ． 一起卡介苗误种事故 的调查 与处理 『＿ Ｊ 实用临 １ 床医学 ，０５ ６ １ ）６ ． ２ ０ ， （ １ ：３
接种管 理条例》 按 《 防接种异 常反 应鉴定管理 办法》 ， 预 的规定 ， 出现类似情况应按《 医疗 事故鉴定 管理 办法》 处理 ；３ 事故发现 （）
及时 ， 处置得 当 ， 未给患儿造成严 重 的后果 ， 且及 时地对患 儿家
长 进 行 说 服 解 释 工 作 ， 制 了事 态 的发 展 ；４ 县 、 遏 （ ） 乡需 两级 加 强
２ ０ ９ １ ５ ０ ５： ７， ０ ．
图 ３ 椎 动 脉 血 流 与 颈 动脉 内血 流 方 向相 反
［ 李立． ５ ］ 糖尿病患者颈动脉粥样硬化的高频超声检测Ｉ ． Ｊ 临床超声医学 Ｊ
杂 志 ，０ ６ （ ）７ — ９ ２ ０ ，５ ：８ ７ ．
【 参考文献】
［ 吴 阶平 ， 法祖． １ 】 裘 黄家驷外科 学【 】第 ６ 北京 ： Ｍ． 版． 人民卫生 出版社 ，
介 苗 ， 村 医 误 种 人 肌 肉 ， 乡 卫 生 院 防 保 组 医师 发 现 后 于 当 日 被 该 １点 ３ ２ ０分报 告 到 县 疾 控 中 心 流病 科 ， ２ １ 于 ００年 １ ３ 日 １ 月 ４点 就诊 于该 县 第 一 人 民医 院 。 该 婴 儿 既往 无 病 史 、 家族 史 、 种 异 接 常反 应 史 。
１ ９ ８ ２ ８ ６ ９ ９： ６ — ６ ．
［］ ６ 周永 昌， 万学． 声医学［ ． ５版 ． 郭 超 Ｍ］第 北京 ： 科学技 术文献 出版社 ，
２ ０ ５ ５ ５ ８ ０ ６： ７ — ７ ．
（ 收稿 日期 ：０ ０ ０ — １ ２ １— ２ ０ ）
ＣＨＩＡＭＯＤ ＲＮＤ Ｎ Ｅ ＯＣＴ ＯＲ 中国 现 代 医 生 ９ ７
９ ９． ６
下左右各注射 １ ， 度为卡介苗误接种 时的深度 ； 针 深 具体用量 按公斤体重计算 为［ 异 烟肼 １ ｍｇ利 多卡 因 ０８ ｇ １ ，， ２ １ ： ． ， ２ ．ｍ ， 次 ｄ 连
续 ３ ，ｄ 改 为 １ ／ ｄ３ 后 次 ３天 ， 计 封 闭 ８ ， 两 次 封 闭 的 位 置 共 次 每 错 开 。２ 口服 利福 平 半 粒 ， 次 ／； （） １ ｄ 口服 维 生 素 Ｃ １ ，／ ， ３粒 ３次 ，， ｄ
研究ｆ． Ｊ 医学影像学 杂志 ，０ ６ （ ）９ — ８ ］ ２ ０ ，７ ：６ ９ ．
［ ｏｂｎＧ ， ｄｖＪ Ｌｅ Ｓ ｅ ａ． ａｏｄｓ ｎ２ｕ ｐｔｄｍｇ ｐａｔ： ３ ｕ ｉ Ｓ Ｙａａ Ｓ，ｙｒ ，ｔ １Ｃ ｒｔ ｔ ｔｓｐ ｏ ａｎ ｌ ｙ ］Ｒ Ｓ ｉ ｅ ｅ ｉ ｓ
２ １ ４月第 ４ ０ ０年 ８卷第 １ 期 １
・
个 案 报道 ・
１ 儿卡介苗 例婴 误种肌肉 成功 后 处置的 道 报
宋正伦 付启贵 （ 贵州省福泉市疾控中心 ， 贵州福泉 ５ ００ ） ５ ５ ０ 【 关键词】卡介苗 ； 误种 ； 接种 ； 处置
【 图分 类 号】Ｒ１６ 【 献标 识 码 】Ａ 【 编 号 】１７ — ７ １２ １ ）１ ９ － １ 中 ８． ２ 文 文章 ６ ３ ９ ０ （０ ０ １－ ７ ０
本次接种疫苗为卡介 苗 ， 规格 ： ５次人用剂量 ／ ， 支 成都生物
制 品研 究 所 生 产 ， 号 ２ ０ ０ ００ ８ ３ 有 效 期 ２ １０ ０ ， 源 批 ０９４３２— ， ０ ２ 来 １ ４ 是 县 疾 控 中心 配 发 。接 种 剂量 ０１ Ｌ 稀 释 液 规 格 ：． ．ｍ ； ０５ ｍＬ／ ， 支 成
２ 讨论
（） １ 任何预防接种都必须遵守《 防接种 工作 规范》 疫苗 预 和《 流通 和预防接种 管理条例 》 （ ） ；２ 所有 的预 防接种工作人 员必须 经县级卫生行政部 门培训 、 考试和考核合格后方可持证上 岗 ， 参 与接种 ， 否则就违反了《 防接种工作规范》 疫 苗流通和预防 预 和《
连服 １ｄ后视情况再定。（ ） ５ ３ 兴隆乡卫生 院每 日派专业人员观察 患儿情况［ ３ １ ２次 、 ３ 。第 第 次封 闭中均检查患儿 ， 未见注射部位局 部红肿 ， 未扪及硬结及局部淋 巴结肿大 ， 温正 常。后面的 ５次 体 均是 由乡卫生院防保组 医师带药 到患儿家进行 封闭 ，每次在封
（ 稿 Ｅ期 ：０ ０ ０ — ２ 收 ｔ ２１—２０ ）
硬结及局 部淋 巴结肿大 ， 体温正常 。患儿 于 ２ １ ０ ０年 １ ２ 月 ０日 到县医院检查肝功 能正常。患儿父母要求停服利福平 、 维生素 Ｃ
（ 接第 ６ 上 ９页 ）
［］ 久海 ， 金 英 ． 超 对 颈 动 脉 粥 样 硬化 与 慢性 脑 供 血 不 足相 关 性 的 ２韩 杜 彩
预防接种人 员《 预防接种工作 规范》 的培训 ， 杜绝 预防接种事故
的 发 生 ；５ 预 防 接种 人 员 在接 种 时 一定 要严 肃 认 真 ， 格 “ （） 严 三查 七 对 ”严 防 预 防 接 种 事 故 的发 生 。 ， 【 考文 献 】 参
【］ １ 水静 梅．１ 例卡介 苗肌 肉误 种的报 告。现 代预防 医学 ，０ ８ ３ （ ） ２ ０ ，５ ５ ：
ａａ ｅ ｒｖｓ ｕａ ｔｒｅ ｔ ｎ ｔ ｐ ｒｅ ｔ ｔ ｋ ［ ． ａｄｏ ，９ ６ ７ ｎ ｕｏ ａ ｃ ｌ ｉ ｅｖ ｎｉ ｅ ｃｎ ｒ ｅＪ Ａｍ ＪＣ ｒ ｉ １ ９ ， ８ ｒｎ ｒ ｏ ｓｏ ］ ｌ
（ Ａ）８ １． ３ ：－ ２
【Ｊ ４ 任卫东 ， 唐力 ． 血管超声诊断基础与 临床［ ］ Ｍ． 北京 ： 民军医出版社 ， 人
１ 病例 资料
吴新 怡 ， ， 女 ４月龄 （０ ９年 ８月 １ ２０ ４日出生 ）家长吴 世江 ， ，
住 兴 隆 乡三 根 树 村 。
等药 ，经请 示县免疫 规划异常反应 诊断处置专家组后 同意家长
要 求 ， 时 嘱有 异 常情 况 随时 就 wk.baidu.com 。 同
该婴儿于 ２ １ ００年 １ ３日 １ 月 ２点在兴隆乡三根树村接 种卡
都生物 制品研究 所生产 ， 号 ２０ １３ １４ 有效期 ２ １ 年 １ 批 ０８２２— ， ０１ ２ 月２ ５日， 来源为县疾控 中心配发 。经县免疫规划 异常反应诊断
处 理 专 家组 讨 论 后 予 ：１异 烟 肼 加 利 多 卡 因注 射 液作 卡介 苗 注 （） 射 部 位 环 形 封 闭 ， 体 为 ： 距 接 种 部 位 ｌｍ 的 距 离 为半 径 ， 具 以 ｃ 上
［］ ２ 陈爱梅 ， 王玉． 卡介苗误作肌 肉注射 １例处理报告 ［． Ｊ 中华现代 中西 】
医杂 志 ，０ ５ ３ ４ ：０ ． ２ ０ ，（ ）３ １
［］ ３ 高建 同 ， 李宝珍． 例新 生儿卡介苗误注肌 肉处理情 况讨论 『 ＿ ２ Ｊ 中国民 １ 康医学 ，０ ８ ２ （ ）６ ９ ２０ ，０ ７ ：２ ． ［ 廖征 ， ４ ］ 刘玲燕 ， 王梦林 ． 一起卡介苗误种事故 的调查 与处理 『＿ Ｊ 实用临 １ 床医学 ，０５ ６ １ ）６ ． ２ ０ ， （ １ ：３
接种管 理条例》 按 《 防接种异 常反 应鉴定管理 办法》 ， 预 的规定 ， 出现类似情况应按《 医疗 事故鉴定 管理 办法》 处理 ；３ 事故发现 （）
及时 ， 处置得 当 ， 未给患儿造成严 重 的后果 ， 且及 时地对患 儿家
长 进 行 说 服 解 释 工 作 ， 制 了事 态 的发 展 ；４ 县 、 遏 （ ） 乡需 两级 加 强
２ ０ ９ １ ５ ０ ５： ７， ０ ．
图 ３ 椎 动 脉 血 流 与 颈 动脉 内血 流 方 向相 反
［ 李立． ５ ］ 糖尿病患者颈动脉粥样硬化的高频超声检测Ｉ ． Ｊ 临床超声医学 Ｊ
杂 志 ，０ ６ （ ）７ — ９ ２ ０ ，５ ：８ ７ ．
【 参考文献】
［ 吴 阶平 ， 法祖． １ 】 裘 黄家驷外科 学【 】第 ６ 北京 ： Ｍ． 版． 人民卫生 出版社 ，
介 苗 ， 村 医 误 种 人 肌 肉 ， 乡 卫 生 院 防 保 组 医师 发 现 后 于 当 日 被 该 １点 ３ ２ ０分报 告 到 县 疾 控 中 心 流病 科 ， ２ １ 于 ００年 １ ３ 日 １ 月 ４点 就诊 于该 县 第 一 人 民医 院 。 该 婴 儿 既往 无 病 史 、 家族 史 、 种 异 接 常反 应 史 。
１ ９ ８ ２ ８ ６ ９ ９： ６ — ６ ．
［］ ６ 周永 昌， 万学． 声医学［ ． ５版 ． 郭 超 Ｍ］第 北京 ： 科学技 术文献 出版社 ，
２ ０ ５ ５ ５ ８ ０ ６： ７ — ７ ．
（ 收稿 日期 ：０ ０ ０ — １ ２ １— ２ ０ ）
ＣＨＩＡＭＯＤ ＲＮＤ Ｎ Ｅ ＯＣＴ ＯＲ 中国 现 代 医 生 ９ ７
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下左右各注射 １ ， 度为卡介苗误接种 时的深度 ； 针 深 具体用量 按公斤体重计算 为［ 异 烟肼 １ ｍｇ利 多卡 因 ０８ ｇ １ ，， ２ １ ： ． ， ２ ．ｍ ， 次 ｄ 连
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・
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１ 儿卡介苗 例婴 误种肌肉 成功 后 处置的 道 报
宋正伦 付启贵 （ 贵州省福泉市疾控中心 ， 贵州福泉 ５ ００ ） ５ ５ ０ 【 关键词】卡介苗 ； 误种 ； 接种 ； 处置
【 图分 类 号】Ｒ１６ 【 献标 识 码 】Ａ 【 编 号 】１７ — ７ １２ １ ）１ ９ － １ 中 ８． ２ 文 文章 ６ ３ ９ ０ （０ ０ １－ ７ ０
本次接种疫苗为卡介 苗 ， 规格 ： ５次人用剂量 ／ ， 支 成都生物
制 品研 究 所 生 产 ， 号 ２ ０ ０ ００ ８ ３ 有 效 期 ２ １０ ０ ， 源 批 ０９４３２— ， ０ ２ 来 １ ４ 是 县 疾 控 中心 配 发 。接 种 剂量 ０１ Ｌ 稀 释 液 规 格 ：． ．ｍ ； ０５ ｍＬ／ ， 支 成
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（） １ 任何预防接种都必须遵守《 防接种 工作 规范》 疫苗 预 和《 流通 和预防接种 管理条例 》 （ ） ；２ 所有 的预 防接种工作人 员必须 经县级卫生行政部 门培训 、 考试和考核合格后方可持证上 岗 ， 参 与接种 ， 否则就违反了《 防接种工作规范》 疫 苗流通和预防 预 和《
连服 １ｄ后视情况再定。（ ） ５ ３ 兴隆乡卫生 院每 日派专业人员观察 患儿情况［ ３ １ ２次 、 ３ 。第 第 次封 闭中均检查患儿 ， 未见注射部位局 部红肿 ， 未扪及硬结及局部淋 巴结肿大 ， 温正 常。后面的 ５次 体 均是 由乡卫生院防保组 医师带药 到患儿家进行 封闭 ，每次在封
（ 稿 Ｅ期 ：０ ０ ０ — ２ 收 ｔ ２１—２０ ）
硬结及局 部淋 巴结肿大 ， 体温正常 。患儿 于 ２ １ ０ ０年 １ ２ 月 ０日 到县医院检查肝功 能正常。患儿父母要求停服利福平 、 维生素 Ｃ
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［］ 久海 ， 金 英 ． 超 对 颈 动 脉 粥 样 硬化 与 慢性 脑 供 血 不 足相 关 性 的 ２韩 杜 彩
预防接种人 员《 预防接种工作 规范》 的培训 ， 杜绝 预防接种事故
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【］ １ 水静 梅．１ 例卡介 苗肌 肉误 种的报 告。现 代预防 医学 ，０ ８ ３ （ ） ２ ０ ，５ ５ ：
ａａ ｅ ｒｖｓ ｕａ ｔｒｅ ｔ ｎ ｔ ｐ ｒｅ ｔ ｔ ｋ ［ ． ａｄｏ ，９ ６ ７ ｎ ｕｏ ａ ｃ ｌ ｉ ｅｖ ｎｉ ｅ ｃｎ ｒ ｅＪ Ａｍ ＪＣ ｒ ｉ １ ９ ， ８ ｒｎ ｒ ｏ ｓｏ ］ ｌ
（ Ａ）８ １． ３ ：－ ２
【Ｊ ４ 任卫东 ， 唐力 ． 血管超声诊断基础与 临床［ ］ Ｍ． 北京 ： 民军医出版社 ， 人
１ 病例 资料
吴新 怡 ， ， 女 ４月龄 （０ ９年 ８月 １ ２０ ４日出生 ）家长吴 世江 ， ，
住 兴 隆 乡三 根 树 村 。
等药 ，经请 示县免疫 规划异常反应 诊断处置专家组后 同意家长
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该婴儿于 ２ １ ００年 １ ３日 １ 月 ２点在兴隆乡三根树村接 种卡
都生物 制品研究 所生产 ， 号 ２０ １３ １４ 有效期 ２ １ 年 １ 批 ０８２２— ， ０１ ２ 月２ ５日， 来源为县疾控 中心配发 。经县免疫规划 异常反应诊断
处 理 专 家组 讨 论 后 予 ：１异 烟 肼 加 利 多 卡 因注 射 液作 卡介 苗 注 （） 射 部 位 环 形 封 闭 ， 体 为 ： 距 接 种 部 位 ｌｍ 的 距 离 为半 径 ， 具 以 ｃ 上