级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备要求

〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作）

一、文件盒侧面标签、盒面标签

为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：

1、侧面标签（全院统一为宽×长）

标签填写说明：

（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”

M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理

M2——医疗质量管理

M3——医疗安全

M4——医疗服务

M5——教学、科研管理与水平

M6——临床科室管理与技术水平

M7——医技科室管理与技术水平

M8——医院绩效

（2）三级目录代码：

第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录

用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然

后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：

资料盒的制作

目录

文件夹封面

1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：

①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。

③项目：为“三级目录内容名称”

④文件名称：为“文件内容名称”。

⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。

⑥科别：为资料整理的科室名称。

⑦年度：为资料所在年度。

资料盒的制作

例如：仪陇德庆医院

医院管理资料

人力资源

项目：医师定期考核

文件名称：医师定期考核第一周期文件资料

目录编号： M1—2—（6）

科别：人事科

年度： 2014-2015年

资料盒的制作

资料盒的制作

文件夹封面例子

医院管理资料

人力资源

项目：医师定期考核

文件名称：医师定期考核第一周期文件资料

目录编号： 1

科别：医务办

年度： 2014-2015年

二、各种台帐的要求

综合台账：

1、院周会记录本

2、科务会记录本

3、科主任会及其他会议记录本

4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本

5、科室排班表登记本

6、科室质量管理（QC）小组活动记录本

7、医疗质量与医疗安全学习记录本

8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本

9、新技术项目申报、准入应用管理记录本

10、医德医风、政治学习登记本

11、意见本（含投诉处理）

12、科室质量自查登记本

13、科室人员培训记录本

14、论文科研新项目登记录本

15、值班交接班记录本

16、医疗安全学习记录本

17、科主任手册

18、设备管理、维修、质控、使用记录本

19、医院安全保卫记录本

20、医院消防安全记录本

21、健康教育宣传记录本

22、院长查房记录本

各种台帐的要求

临床、医技台账：

1、会诊登记本

2、三基培训考核记录本

3、业务学习记录本

4、医疗质量管理与持续改进记录本

5、科室人员一类技术考核、审批记录本

6、院感活动记录本

7、传染病登记本

8、科室危急值报告登记本

各种台帐的要求

9、医疗质量自查记录本

10、输血信息记录本

11、设备管理、维修、质控记录本

12、继续教育登记本

13.上级医师查房记录本

14.单病种质控记录本

15.重大突发事件医疗抢救记录本

16.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）

各种台帐的要求

临床台账：

1、抗菌药物使用、分析记录本

2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

3、临床路径工作记录本

4、科室双向转诊登记本

5、死亡病例讨论记录本

6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本

7、出院病人病历讨论记录本

8、出院病人随访登记本

9、术前讨论记录本

10、非计划再次手术记录本

11、住院超过30日记录本

12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本

13、24／48小时非预期重返登记本

各种台帐的要求

医技台账：

1、不合格标本信息记录本

2、标本签收记录本

3、报告单发放记录本

4、标本保存、处理记录本

5、消毒记录本

6、医疗废物处置记录本

等级医院评审的目的和意义

手麻科台账：

1、手术信息记录本

2、术后随访记录本

3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本

4、消毒记录本

5、医疗废物处置记录本

6.手术器械清洗质量自查登记本