咯血诊治 -PPT课件

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寄生虫感染
• 肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血 • 肺包虫：1/3有咯血 • 阿米巴：巧克力色痰、咯血
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肿瘤咯血
支气管肺癌
– 30-50%有咯血 – 中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有空洞 – 原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血
管、阻塞性炎症
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气管镜 肿瘤出血
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肺转移癌
• 偶尔发生咯血 • 恶性黑色素瘤 • 乳腺癌 • 绒毛膜癌 • 甲状腺癌 • 骨肉瘤
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肺血管、心血管疾病
• 肺栓塞
– 常有一定量咯血来自百度文库特别是肺梗死 – 典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水 – X线：小面积的渗出性病灶
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肺血管、心血管疾病
• 心血管疾病
– 二尖瓣病变 左心衰
• 肺充血 肺泡水肿 • 静脉系统淤血
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免疫性疾病
弥漫性肺泡出血综合征 • 系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎 肺泡
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常见咯血原因：
肿瘤性疾病 – 原发性肺癌 – 转移性肺癌
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常见咯血原因：
心血管疾病 – 肺梗死 – 二尖瓣狭窄 – 左心功能不全、肺淤血 – 先天性心脏病
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常见咯血原因：
其他
– 支气管结石、息肉、异物 – 出血性因素（白血病、血小板减少） – 支气管、肺子宫内膜异位症 – 肺出血－肾炎综合征（Goodpasture综合
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气道炎症性疾病
支气管结石、息肉 – 钙石脱落
• 刺破血管 • 咯出沙粒样物、X线钙化灶减少、气管镜所
见
– 支气管息肉
• 气管镜所见
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真菌感染
• 曲菌：毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡 出血
• 酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯 血
• 结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌 球”常为曲菌
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脊柱前动脉――栓塞治疗可发生截瘫
• 是发生大咯血的主要部位
• 多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气 管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损 和破裂
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肺动脉
• 肺动静脉畸形――较少见 • 肺栓塞、梗死 • 结核空洞的动脉瘤
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常见咯血原因：
感染：
– 支气管扩张 – 支气管炎 – 肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌） – 肺结核 – 寄生虫：肺吸虫、包虫
– 粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。
• 肺脓肿，可有大咯血，20～50％
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肺结核咯血
• 发生率15～36％，大咯血1.5％。 • 肺组织破坏或空洞形成 • 气管内膜结核灶坏死脱落 • 慢性空洞，动脉瘤 • 慢性：5～7％，死于大咯血 • 咯血常是活动性肺结核就诊原因 • 非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球
征） – 特发性肺含铁血黄素沉着症 – 胸部外伤 – 医源性损伤
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感染性疾病
• 是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、 血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生 以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组 织坏死
• 气道任何部位严重感染都可伴发咯血
– 肺炎链球菌：铁锈痰；
– 葡萄球菌：脓血痰；
– 肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；
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气道炎症性疾病
• 支气管扩张
– 症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、 咯血
– 支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻 合丛增大
– 出血来自支气管动脉。
– HRCT诊断
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气道炎症性疾病
支气管炎 – 小量咯血 – 支气管炎 COPD – 气管镜检查可有炎性改变
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气道炎症性疾病
弥漫性泛细支气管炎（DPB） – 慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短 – 常伴副鼻窦炎 – 低氧血症 – 后期支扩、咯血
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大咯血：有危及生命倾向的咯血
• 判定标准条件：单位时间内大量咯血
– 一次咯血100ml以上 – 6小时咯血300ml以上 – 24小时咯血600ml以上
• 美国纽约Kings医院：150ml/小时， 或总量600ml以上。不手术，死亡率 75％。
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咯血造成死亡因素
• 基础肺功能差 • 无力把血咯出 • 肺内存留血量大 • 出血速度、失血量 • 伴随其他疾病 血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓
度氧均不能改善换气 血凝结成块，阻塞性通气障碍
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出血部位
• 支气管动脉 • 肺动脉 • 肺静脉 • 肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉 • 肺泡毛细血管基底膜表面受损 • 弥漫性肺泡出血综合征
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支气管动脉
• 起源：胸3～5主动脉，解剖变异大，2～3 根
• 分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜 5%，
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其他原因
• 外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异 位、肺淀粉样变、血小板减少、血友 病。
• 病因不明咯血：5-10% 气管镜、X线、 CT、细胞学、血清学等检查均阴性
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诊断思路（临床途径）
确定出血是否来自下呼吸道、肺 – 除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查 – 除外上消化道出血：
• 咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，肺 泡巨噬细胞、含铁血黄素等
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肺血管、心血管疾病
肺血管病 – 原发、继发肺动脉高压
• 先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、 流量高，破裂
– 肺动静脉瘘
• 与小气道相通时咯血
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肺血管、心血管疾病
• 先天性肺动脉静脉畸形（AVMS）
– 可以是孤立 – Osler-Weber-Rendu 奥-威-雷综合征：
遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮 肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张 – 8%发生过大咯血
出血 • Wegener肉芽肿：累及小动脉、小静脉及毛
细血管 中心坏死形成空洞 • Goodpasture综合征：抗基底膜抗体 与肾小
球和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和 肺出血 • 其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、Bechset 病
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医源性咯血
• 气管镜检查：TBLB • 经胸壁针刺活检 • 肺动脉导管球囊扩张 • 药物：抗凝药
咯血的诊治
阜南县人民医院呼吸科（内五科） 徐 道 洲
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• 咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽 动作从口腔排出
• 咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血
• 咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和 体征。
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问题：
• 出血原因不易确定 • 咯血原因的诊断多数是可能性的诊断 • 缺少对大咯血有效的治疗措施
• 呕血：色暗红，含食物残渣、pH酸性
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咯血与呕血鉴别
咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化、急
肺癌、肺炎、肺脓肿、 性胃粘膜病变、胆道出
心脏病等