临床科室迎接评审资料准备方案

医院三甲复评临床科室资料准备

（医疗质量与安全管理部分）

红色部分将尽快下发（信息科将提供信息源放于内网上，科室科提取分析，

特殊需要与信息科联系）

卷宗一基本卷

1.目录

2.科室简介（重点学科必须有建设发展概况）

3.科主任及护士长简介

4.科室人员花名册（项目编号、姓名、性别、年龄、毕业学校、毕业时间、职称、执业资格证编号、执业变更注册时间、特殊上岗证、专业相关的其它证书编号），附科室人员学历、职称的结构图。

5.科室人员学术任职和社会兼职（附证书复印件），医生执业证、最高职称资格证、特殊专业证复印件，

6.集体或个人的各种荣誉奖励记录，科室科研立项.成果.论文.著作一览表（近三年）

7.科室3-5年业务发展中长期规划

8.《医院制度与职责》、《医院应急预案》

9.本科室工作制度、各级人员岗位职责，本专业工作流程

卷宗二医疗质量与安全日常管理

1.目录

2.科室近三年工作计划、总结（不含创收指标，应对工作计划的落实情况进行总结，针对下一年工作重点提出计划）

3.科室质控记录本（传达各级会议精神、工作布置、质控活动记录或整改效果），科务会记录本

4.危急值报告登记本（手写，登记准确、处理及时得当）

5．科室管理记录本（手写，数据准确）

6．交接班记录本（手写，对新入院、手术或特殊患者应有交待）

7．术前讨论登记本（如为整理后打印，格式应统一为整张A4纸，抬头为XXX术前讨论记录整理，原始记录备查）

8. 疑难危重讨论记录本（如为整理后打印，格式应统一为整张A4纸，抬头为XXX疑难危重讨论记录整理，原始记录备查）

9.死亡讨论记录本（如为整理后打印，格式应统一为整张A4纸，抬头为XXX死亡讨论记录整理，原始记录备查）等

卷宗三质量与安全管理小组

1.科室质量与安全管理小组工作制度、职责、小组结构（动态调整应有记录）

2.《医疗质量与安全管理制度》、《医疗质量与安全季度通报》、《药事简讯》、《月质控反馈单》及主要整改意见，本专业关键环节的管理标准与措施

3.重要医疗质量及安全指标的统计分析（2013-2015年，2016年上半年，以自然年度为限作年度统计分析，个别突出问题应及时统计、分析、整改）

a.住院疾病前5位排序，含住院总例数、平均住院日、抢救例数、死亡例数、住院超过30天例数、1 月内再住院例数、每住院人次费用（元）

b.住院患者手术、放疗、化疗以及特殊治疗总例数、三四级手术例数、并发症例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数

c.月质量总结或重点整改内容可记录在质控记录本

d.季度可以形成单独文本，分析以上各种医疗质量指标，形成趋势、构成、分布等质量管理图，或对医疗质量、安全、药学、输血等通报内容开展管理

e.年度应有主要医疗质量指标分析，发现的问题能应用质量管理工具进行分析、提出整改方案，列进下年工作计划并安排人员负责落实。

f.持续改进案例1-2个，医疗护理均可，选择质量、安全、效率、效果指标（如危急值管理、不良事件、医嘱、合理检查、合理治疗、合理用药、安全用血、会诊、出院指导与随访、术前讨论、知情同意、病历书写、术后并发症、“三基三严”、临床路径、单病种质量、重大手术审批、急诊绿色通道、预防性抗菌药物应用、新技术应用、非再指标等）有计划、有部署、有改善的，体现PDCA全过程

卷宗四医疗技术

1.《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《NCCN指南》以及代表性权威性专业书籍或专家共识

2.《医院常规技术目录》、《医院高风险技术目录》、《四医院限制类技术目录》

3.《医院新技术年度审批表》，申报前科室讨论记录、《四川省肿瘤医院新技术、新项目临床应用可行性报告》、《四川省肿瘤医院新技术、新项目临床应用人员培训纪录》、《医院新技术、新项目临床应用审批表》、《四川省肿瘤医院新技术、新业务临床应用监控评价表》、《四川省肿瘤医院新技术、新项目临床应用总结报告表》，对核心技术作全程追踪管理与随访评价

4.《医院关于变更、授予外科医师手术级别的通知》、科室两年为期的动态管理授权花名册（含授权级别及以上的手术例数）

5.《介入、腔镜、放疗、化疗药物、内分泌治疗等授权与再授权》，科室两年为期的动态管理授权花名册

6. 临床床路径实施病种目录和路径表单均为电子版，科室年度应作患者满意度调查和卫生经济学评价，必要时应调整病种、修订文本、优化路径

7. 单病种和MDT：《医院关于规范MDT管理的通知》、《医院单病种首席专家管理办法》，各病种MDT讨论时间、地点、微信群号和单病种质量管理标准，科室参加MDT讨论病例

的单病种质量指标台账及随访，首席专家所在科室有完整MDT档案和年度工作总结

卷宗五三基三严与专业培训

1. 质量与安全教育培训(制度、职责、专业管理要求等，可根据科室实际情况准备，也可参考下列内容)

a.核心制度及本岗位相关制度

b.关键环节与重点部门管理标准与措施的培训

c.防范医疗风险确保患者安全

d.质量管理技能培训

e.患者评估制度、重大手术报批、急诊手术管理、预防性抗菌药物应用制度、非计划再次手术、临床输血培训、危急值制度、不良事件报告制度等

……

2. 新进人员培训（科室的岗前培训）

患者评估制度

履行知情同意

介入诊疗技术培训

放疗基本技术培训

危急值制度

不良事件报告制度

……

3. 三基三严

a.急救技能、抢救技术等

b.临床技术操作规范和临床诊疗指南

c.病历书写培训

d.临床路径与单病种质量管理教育、培训与考核

e.临床输血培训、输血严重危害

……