输血申请单

临床输血申请单

姓名: 性别: 年龄: 科别:

床号: 床住院号：

患者ABO血型（） Rh（D）血型（）；输血知情同意（已知情□未知情□）输血史（有□无□）孕产史（有□无□）孕_____产_____

临床诊断：

输血前四项检测：HBsAg（）抗-HCV（）抗-HIVⅠ/Ⅱ（）梅毒（）【已送检待报告□】

血常规：血红蛋白_____ g/L ; 红细胞压积_____ % ; 血小板______ ×109/L 【已送检待报告□】

输血性质：常规治疗□术前备血□紧急用血□大量用血□预约治疗□术中用血□

输血目的：纠正贫血□补充血小板□补充凝血因子□扩容□其他：

申请血液成分：全血□去白悬浮红细胞□洗涤红细胞□

血浆□血小板□冷沉淀□

申请时间：________年___月___日; 预定输血时间：_______年___月___日; 申请用血量：

申请医生（中级及以上资格）签字：____________

上级医师审核签字: ____________ 科主任审核签字：

（下栏由执行护士填写）

姓名：床号：住院号：标本号：

标本采集者签字：年月日时分

送检者签字：年月日时分

接收者签字：年月日时分备注：填写要求及注意事项见背面

填写要求及注意事项

1.《临床输血申请单》须逐项填写完整，严格执行《输血申请分级管理制度》，输血科工作人员有权拒绝签收。

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请（同时填写《大量输血报批审核表》），科室主任核准签发后，报医务科审核批准，方可备血。

以上规定不适用于急救用血。急救用血事后补办大量输血医教部审批手续。

2. 输血前四项检测结果须填写完整，血常规检测除“紧急用血”、“大量用血”可勾选【已送检待报告□】外，其他情情形均须完整填写检测结果。待检标本须在输血前采集。

3. 申请用血时执行护士抽静脉血液2～4ml（紫色帽）连同输血申请单送输血科，

采集流程执行《临床输血管理实施细则》规定。

4. 同一标本1天内可多次配血（标本够用时）。为确保输血安全，每次输血须

抽取血液标本（超过24小时）。

5. 全血，特殊用血（Rh阴性血，冷沉淀，新鲜血小板，洗剂红细胞，分装小袋

等）须提前1～3天与输血科联系预约，以便与血站及早协调准备。所有临床用血须门诊交费（紧急情况除外）。

6. 本《临床输血申请单》保存输血科至少10年，作为原始资料以便日后核查。