卫生部专科医师培训基地申报表

甘肃省住院医师规范化培训基地

申报表

医院名称：

申报类别：□专科/□全科

申报日期：

甘肃省卫生厅

二○一○年十二月

填表说明

1.培训基地的申报和认定以医院为单位。申报表内容应详尽、真实，不得缺项，不得涂改。

2.本申报表用A4纸张打印，侧装成册，报送一式2份。

3.申报表可另附证明材料，如单位公文、有关统计报表等。

4.临床科室设置和名称与本申报表不一致者，按本单位实际情况填写，但需在科室名称后用“★”标注。

5.申报全科方向培训基地的，由牵头医院（指承担主要培养任务的医院）填写申报表，但需提交与社区医疗机构或乡镇卫生院的协作证明（合同、协议）。

6.省卫生厅直属医疗机构和兰州大学第一、二医院直接向省毕业后医学教育委员会办公室（省卫生厅科教处）提交申报表；市、州所属医疗机构须经市、州卫生局审核签章，国有大型企业所属医院须经主管单位审核签章，然后方可提交本申报表。

表1: 医院基本情况表

表2: 申报住院医师规范化培训基地单位自评报告

表3:申报、审核、审查意见