恶性肿瘤血栓的预防与护理教学提纲
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–对确诊PE-DVT价值不大 不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断
肿瘤患者VTE筛选
• 纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋 白降解产物（FDP）升高以及血小板增多
• 影像学: • 超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断 • X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血
栓诊断 • 核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断 • 采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血
肿瘤治疗与血栓
（4）抗血管生成药物（靶向治疗药物）： • 贝伐单抗（赫赛汀）：主要用于与化疗联合治疗
转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。 • 机理：抗肿瘤新生血管形成。
肿瘤治疗与血栓
• 3. 中心静脉导管（central venous catheters CVC） –穿刺及送管对血管内皮的损伤 –留置导管引起的局部血管内膜炎症反应 –留置导管使血流滞缓 –导管粗细与血管腔内径不匹配
多普勒静脉超声检查是初步诊
–初步诊断PE的首选成像方法
断DVT的首选静脉影像学方法。 •VQ扫描
多普勒超声可以进行静脉加压 •肺血管造影（目前很少用）
分析和静脉血流多普勒成像， •胸片
目前认为血管加压检查评估更
权威。
•CT扫描
•MRI
•静脉造影
实验室诊断
• 血常规，PTA，APTT • 血清肌酐 • D－二聚体（D-Dimer）
治疗
• 一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗 程5-7天）
• 可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或 磺达肝癸钠
• 如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联 用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝 癸钠），直至INR≥2
治疗
• DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或 华法林治疗
因的第二位 • 据报道分析，男性中肺癌和胰腺癌最常见并发血
栓形成，女性为妇科肿瘤，如子宫内膜癌和卵巢 癌
肿瘤治疗与血栓
• 1. 外科治疗是血栓形成的危险因子 肿瘤患者接受手术治疗后产生血栓的危险性明显 高于非肿瘤患者，其中增加深静脉血栓（DVT）危 险约2倍，增加肺静脉血栓（PET）危险约3倍 这与术后血管内皮下TF暴露、促凝活性细胞因子 释放及术后病人活动减少血流淤滞有关。
• 合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗
治疗
• 推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）： －近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 －无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗
• 肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗 凝治疗
总结
减少不良事件 提高患者生存质量
谢谢聆听 祝大家新年快乐
概述：流行病学
• 所有肿瘤患者:
–15% 发生有症状的VTE –50% 尸检发现VTE –20% 反复发生VTE –25% 发生双侧DVT
概述：流行病学
肿瘤类型与VTE
胰腺癌 肺癌 胃癌 大肠癌 绝经前乳癌 绝经后乳癌
概述：流行病学
癌症合并VTE死亡率大幅升高
1.00
入院后183天内的死亡机率
肿瘤治疗与血栓
（2） 激素治疗：
• 他莫西芬（TAM）：因其雌激素样作用能明显增加 乳腺癌患者的血栓性疾病
（3）血细胞生长因子治疗： • G-CSF,GM-CSF：用于治疗放化疗所致的白细胞、
中性粒细胞下降。 • 机理：CSF可增加中性粒细胞表面粘附分子的表达，
导致增强中性粒细胞聚集和与血管内皮结合
DVT/PE 和恶性肿瘤
0.80
Probability of Death
0.60
0.40
0.20
0.00 0 20 40 60 80
180
Number of Days
恶性肿瘤 单纯DVT/PE
非恶性肿瘤 100 120 140 160
主要内容
• 概述 • 发病原因及病理机制 • 临床表现和诊断方法 • 预防与护理
下肢深静脉血栓
临床表现
肺栓塞
• 通常为深静脉血栓形成的合并症。栓子常来源于 下肢和骨盆的深静脉，很少来源于上肢、头和颈 部静脉
• 早期血栓松脆，故在血栓形成的最初数天发生肺 栓塞的危险性最高
• 临床表现： – 呼吸困难 – 胸痛 – 焦虑 – 低血压，晕厥
影像学诊断
DVT
PE百度文库
•静脉超声
•CT血管造影（CTA）
肿瘤治疗与血栓
• 2. 抗肿瘤药物治疗（内科治疗） （1）细胞毒性药物增加血栓发生危险 –对血管内皮的急性损伤：如博莱霉素，卡氮芥， 长春碱类等 –对血管内皮的延迟性损伤：如阿霉素等 –降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5-FU（降低 C蛋白和S蛋白水平）；L-门冬酰胺酶（降低抗 凝血酶III水平） –其他机制
栓诊断
主要内容
• 概述 • 发病原因及病理机制 • 临床表现和诊断方法 • 预防与护理
非药物性 (预防)
药物 (预防和治疗)
间断式气囊静 脉压迫(IPC)
弹力袜
普通肝素(UH)
低分子量肝素 (LMWH)
Inferior 腔静脉过滤器
介入治疗
口服抗凝剂
目前主要抗凝药物
• 普通肝素
–需监测APTT，血小板计 数
恶性肿瘤血栓的预防与护理
北京地坛医院肿瘤介入科 孙丽霞 2013.01
主要内容
• 概述 • 发病原因及病理机制 • 临床表现和诊断方法 • 预防与护理
概述：定义
静脉血栓栓塞性疾病(VTE)
包括下肢深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)
DTV是指血液在下肢深静脉系统的不正常凝结 若未得到及时诊治可导致下肢深静脉致残性 功能障碍，严重者血栓脱落可继发致命性肺栓塞
住院卧床抗凝预防
• 对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床≥4 天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整 个住院期间
• 成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应 确认是否有抗凝禁忌
抗凝禁忌症
近期CNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤 活动性大出血：24小时内输血超过2个单位 慢性出血：临床上可测量的出血>48小时 血小板减少 严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良) 近期具出血的高风险大手术 有基础凝血病 脊髓麻醉/腰椎穿刺 有跌倒（头外伤）的高风险
主要内容
• 概述 • 发病原因及病理机制 • 临床表现和诊断方法 • 预防与护理
临床表现
深静脉血栓
主要为下肢深静脉血栓形成，上肢深静脉血栓形 成仅占4%左右 • 上肢深静脉血栓发生率正在不断升高，与深静脉 置管、恶性肿瘤、创伤等危险因素相关 • 临床表现： –患肢肿胀、头颈部及颜面部肿胀 –局部疼痛及压痛 –浅静脉曲张，颈静脉怒张 –呼吸困难、头胀痛、视物模糊等颅内高压症状
–长期应用肝素可能会导 致骨质疏松
• 低分子肝素
–无需常规监测 –生物利用度接近90％ –严重出血并发症较少，
较安全
• 维生素 K 拮抗剂
–需常规监测INR值 –易受许多药物及富含维
生素K食物的影响
• Xa因子抑制剂－磺达 肝癸钠
–高度选择性X因子间接 抑制剂
–安全性优良
非住院患者抗凝预防
• 高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗： –腹部或骨盆手术后患者 –有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因 素 • 麻醉时间＞2小时 • 晚期癌症 • 卧床休息≥4天
发病原因
Virchow’s理论
高凝状态
肿瘤相关 促凝因子 细胞因子 促凝反应
血管壁损伤
肿瘤相关 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮 C因子损伤内皮
血液淤滞
肿瘤相关 卧床 体弱 瘤栓 肿瘤压迫
肿瘤与血栓
• 恶性肿瘤-----获得性高凝状态 • VTE是恶性肿瘤的常见并发症，发生率为4-20% • 血栓仅次于肿瘤本身而位居恶性肿瘤患者死亡原
肿瘤患者VTE筛选
• 纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋 白降解产物（FDP）升高以及血小板增多
• 影像学: • 超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断 • X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血
栓诊断 • 核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断 • 采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血
肿瘤治疗与血栓
（4）抗血管生成药物（靶向治疗药物）： • 贝伐单抗（赫赛汀）：主要用于与化疗联合治疗
转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。 • 机理：抗肿瘤新生血管形成。
肿瘤治疗与血栓
• 3. 中心静脉导管（central venous catheters CVC） –穿刺及送管对血管内皮的损伤 –留置导管引起的局部血管内膜炎症反应 –留置导管使血流滞缓 –导管粗细与血管腔内径不匹配
多普勒静脉超声检查是初步诊
–初步诊断PE的首选成像方法
断DVT的首选静脉影像学方法。 •VQ扫描
多普勒超声可以进行静脉加压 •肺血管造影（目前很少用）
分析和静脉血流多普勒成像， •胸片
目前认为血管加压检查评估更
权威。
•CT扫描
•MRI
•静脉造影
实验室诊断
• 血常规，PTA，APTT • 血清肌酐 • D－二聚体（D-Dimer）
治疗
• 一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗 程5-7天）
• 可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或 磺达肝癸钠
• 如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联 用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝 癸钠），直至INR≥2
治疗
• DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或 华法林治疗
因的第二位 • 据报道分析，男性中肺癌和胰腺癌最常见并发血
栓形成，女性为妇科肿瘤，如子宫内膜癌和卵巢 癌
肿瘤治疗与血栓
• 1. 外科治疗是血栓形成的危险因子 肿瘤患者接受手术治疗后产生血栓的危险性明显 高于非肿瘤患者，其中增加深静脉血栓（DVT）危 险约2倍，增加肺静脉血栓（PET）危险约3倍 这与术后血管内皮下TF暴露、促凝活性细胞因子 释放及术后病人活动减少血流淤滞有关。
• 合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗
治疗
• 推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）： －近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 －无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗
• 肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗 凝治疗
总结
减少不良事件 提高患者生存质量
谢谢聆听 祝大家新年快乐
概述：流行病学
• 所有肿瘤患者:
–15% 发生有症状的VTE –50% 尸检发现VTE –20% 反复发生VTE –25% 发生双侧DVT
概述：流行病学
肿瘤类型与VTE
胰腺癌 肺癌 胃癌 大肠癌 绝经前乳癌 绝经后乳癌
概述：流行病学
癌症合并VTE死亡率大幅升高
1.00
入院后183天内的死亡机率
肿瘤治疗与血栓
（2） 激素治疗：
• 他莫西芬（TAM）：因其雌激素样作用能明显增加 乳腺癌患者的血栓性疾病
（3）血细胞生长因子治疗： • G-CSF,GM-CSF：用于治疗放化疗所致的白细胞、
中性粒细胞下降。 • 机理：CSF可增加中性粒细胞表面粘附分子的表达，
导致增强中性粒细胞聚集和与血管内皮结合
DVT/PE 和恶性肿瘤
0.80
Probability of Death
0.60
0.40
0.20
0.00 0 20 40 60 80
180
Number of Days
恶性肿瘤 单纯DVT/PE
非恶性肿瘤 100 120 140 160
主要内容
• 概述 • 发病原因及病理机制 • 临床表现和诊断方法 • 预防与护理
下肢深静脉血栓
临床表现
肺栓塞
• 通常为深静脉血栓形成的合并症。栓子常来源于 下肢和骨盆的深静脉，很少来源于上肢、头和颈 部静脉
• 早期血栓松脆，故在血栓形成的最初数天发生肺 栓塞的危险性最高
• 临床表现： – 呼吸困难 – 胸痛 – 焦虑 – 低血压，晕厥
影像学诊断
DVT
PE百度文库
•静脉超声
•CT血管造影（CTA）
肿瘤治疗与血栓
• 2. 抗肿瘤药物治疗（内科治疗） （1）细胞毒性药物增加血栓发生危险 –对血管内皮的急性损伤：如博莱霉素，卡氮芥， 长春碱类等 –对血管内皮的延迟性损伤：如阿霉素等 –降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5-FU（降低 C蛋白和S蛋白水平）；L-门冬酰胺酶（降低抗 凝血酶III水平） –其他机制
栓诊断
主要内容
• 概述 • 发病原因及病理机制 • 临床表现和诊断方法 • 预防与护理
非药物性 (预防)
药物 (预防和治疗)
间断式气囊静 脉压迫(IPC)
弹力袜
普通肝素(UH)
低分子量肝素 (LMWH)
Inferior 腔静脉过滤器
介入治疗
口服抗凝剂
目前主要抗凝药物
• 普通肝素
–需监测APTT，血小板计 数
恶性肿瘤血栓的预防与护理
北京地坛医院肿瘤介入科 孙丽霞 2013.01
主要内容
• 概述 • 发病原因及病理机制 • 临床表现和诊断方法 • 预防与护理
概述：定义
静脉血栓栓塞性疾病(VTE)
包括下肢深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)
DTV是指血液在下肢深静脉系统的不正常凝结 若未得到及时诊治可导致下肢深静脉致残性 功能障碍，严重者血栓脱落可继发致命性肺栓塞
住院卧床抗凝预防
• 对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床≥4 天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整 个住院期间
• 成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应 确认是否有抗凝禁忌
抗凝禁忌症
近期CNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤 活动性大出血：24小时内输血超过2个单位 慢性出血：临床上可测量的出血>48小时 血小板减少 严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良) 近期具出血的高风险大手术 有基础凝血病 脊髓麻醉/腰椎穿刺 有跌倒（头外伤）的高风险
主要内容
• 概述 • 发病原因及病理机制 • 临床表现和诊断方法 • 预防与护理
临床表现
深静脉血栓
主要为下肢深静脉血栓形成，上肢深静脉血栓形 成仅占4%左右 • 上肢深静脉血栓发生率正在不断升高，与深静脉 置管、恶性肿瘤、创伤等危险因素相关 • 临床表现： –患肢肿胀、头颈部及颜面部肿胀 –局部疼痛及压痛 –浅静脉曲张，颈静脉怒张 –呼吸困难、头胀痛、视物模糊等颅内高压症状
–长期应用肝素可能会导 致骨质疏松
• 低分子肝素
–无需常规监测 –生物利用度接近90％ –严重出血并发症较少，
较安全
• 维生素 K 拮抗剂
–需常规监测INR值 –易受许多药物及富含维
生素K食物的影响
• Xa因子抑制剂－磺达 肝癸钠
–高度选择性X因子间接 抑制剂
–安全性优良
非住院患者抗凝预防
• 高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗： –腹部或骨盆手术后患者 –有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因 素 • 麻醉时间＞2小时 • 晚期癌症 • 卧床休息≥4天
发病原因
Virchow’s理论
高凝状态
肿瘤相关 促凝因子 细胞因子 促凝反应
血管壁损伤
肿瘤相关 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮 C因子损伤内皮
血液淤滞
肿瘤相关 卧床 体弱 瘤栓 肿瘤压迫
肿瘤与血栓
• 恶性肿瘤-----获得性高凝状态 • VTE是恶性肿瘤的常见并发症，发生率为4-20% • 血栓仅次于肿瘤本身而位居恶性肿瘤患者死亡原