肺栓塞的诊断治疗及预防措施

肺栓塞的诊断治疗及预防措施

发表时间：2011-02-17T14:50:46.107Z 来源：《中外健康文摘》2010年第36期供稿作者：王蜀芸[导读] 肺栓塞是常见疾病，且可以致命。不幸的是，因为其症状体征常常非特异，因此常常被漏诊。王蜀芸（云南省普洱市中医院云南普洱 665000）

【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2010）36-0045-02 肺栓塞是常见疾病，且可以致命。不幸的是，因为其症状体征常常非特异，因此常常被漏诊。大部分肺栓塞死亡发生在出现症状数小时内，从肺栓塞事件中存活的病人，及时的诊断和治疗可以防栓塞的复发和死亡。

1 肺栓塞的病理过程和影响

肺栓塞栓子常来源于下肢深静脉系统，但盆腔静脉、肾静脉、上肢静脉和右心也可成为栓子来源地。栓子随血运到肺后，大血栓栓子可停留在主肺动脉分叉处或肺叶动脉分叉处，引发肺部血流减少。小栓子可至肺血管远端，阻塞较小的周围肺部动脉。

肺栓塞的急性期呼吸影响包括肺泡死腔增加、肺压缩、低血氧和过度换气。然后，还可出现另两个后果：局部肺泡表面活性物质丢失和肺梗死。在急性栓塞病人中动脉低氧血症常发生。

肺栓塞减少了肺血管床的横截面积，造成肺血管阻力增加，进而造成右心负荷增加。如果右心后负荷增加过多，有可能造成右心衰。另外，体液和反射机制也可造成肺动脉收缩。如果病人有心肺病史，可造成病人血液动力学崩溃。初始抗凝治疗之后，栓子的溶解发生在治疗后两周内。如果较大的栓子长期未溶解，可造成肺动脉高压或心肺疾病，但这种情况并不常见。

2 肺栓塞的检测与治疗方法

2.1通过检查多可确诊一般来说，通过仔细问诊、查体，医生可能会通过病人的病史资料初步怀疑可能是患有肺栓塞，然后医生将安排进一步检查来明确诊断。这些检查包括血液学检查、凝血系统检查、心电图检查和心脏超声检查、静脉血管超声检查。如果上述指标也提示存在肺栓塞，医生可能会安排CT肺动脉造影(CTPA)或者肺通气灌注扫描。这些检查相对无创，比较安全，是确诊肺栓塞的主要方法。有创性的肺动脉造影目前只用于少数患者的诊断和评估。

2.2抗凝是基本疗法对所有患者来说，抗凝治疗是最基本的治疗方法。抗凝治疗宜早，一般而言，当医生在怀疑某个病人可能患有肺栓塞而尚未确诊时，医生就开始应用抗凝药物了。

一旦确定诊断，医生将根据患者的病情和再次发生血栓的风险决定抗凝治疗的疗程。对多数患者而言，抗凝治疗可能需要半年以上，对某些特别容易形成静脉血栓的患者，医生可能建议长期服用抗凝药物。当然，对于多数肺栓塞患者来说，可能只需要住院1—2周，出院后需要长期口服抗凝药物华法林，并定期复查凝血情况，根据检查结果调整药物剂量。

2.3抗凝同时要防出血抗凝治疗一方面治疗肺栓塞，另一方面又有可能导致全身其他部位的出血，这也是抗凝治疗最主要的并发症。因此需要密切监测。即使监测抗凝情况相对稳定，也需要至少每月复查1次。否则可能因为抗凝不充分而容易再发血栓，或因抗凝药物剂量过大而容易出血。

2.4危重患者需要溶栓肺栓塞的另一个治疗方法是溶栓治疗。溶栓治疗方法与抗凝治疗相比较，血栓溶解得更为迅速，症状缓解更快。但需要注意的是，溶栓治疗后出血的风险更高。因此，溶栓治疗主要适用于少部分病情危重的患者，肺栓塞面积较小的患者多不建议溶栓治疗。

3 预防方案如何选择

对存在静脉血栓栓塞症危险的患者采取积极的预防措施，可以有效地防止肺栓塞的发生。那么有什么方法可以预防肺栓塞呢？

预防措施的选择及其强度，依据易造成静脉血流瘀滞和血栓栓塞的临床因素而定。

通常认为小剂量肝素注射用于各种选择性外科大手术者，可减低深静脉(腓肠)血栓形成和肺栓塞的发病率。

低剂量未分馏肝素和低分子量肝素采用皮下注射且不需实验室监测。低剂量未分馏肝素可在术前2小时5000u皮下注射，以后每8—12小时注射1次，连用7—10天或直至病人完全恢复活动。

适当剂量的华法林可防止深静脉血栓（DVT）。

间歇性气囊压迫装置可对小腿或同时对小腿和大腿进行周期性外源性压迫。在降低普外科手术深静脉血栓发生率方面，其疗效约相当于使用低剂量未分馏肝素，但间歇性气囊压迫却不足以降低髋骨或膝关节手术的深静脉血栓发生率。

逐步加压弹性袜可降低深静脉血栓发生率，但对近端深静脉血栓的预防作用却不确定。然而，逐步加压弹性袜与其他预防措施联合应用要比单用一种措施能更好地防止静脉血栓栓塞。

对静脉血栓栓塞发生率较高的某些情况应特别重视预防措施。低剂量未分馏肝素和阿司匹林均不足以预防髋骨骨折手术或髋关节置换手术时发生静脉血栓栓塞的可能。推荐使用低分子量肝素或适当剂量的华法林，如使用低分子量肝素可降低全膝关节置换术的静脉血栓栓塞危险性，间歇性气囊压迫也有类似作用，对同时有多种临床危险因素的病人，应考虑联合使用低分子量肝素和间歇性气囊压迫。对矫形手术，术前即应开始治疗且应持续至术后7—10天。对同时具有静脉血栓栓塞和出血高危性的病人，可选择置入过滤器阻断下腔静脉。

对其他一些疾病推荐的方案包括：心衰病人给予低剂量未分馏肝素，转移性乳腺癌病人给予适当剂量华法林，有颅内静脉置管的肿瘤病人给予华法林每日1mg。

参考文献

[1]白春雪.急性肺血栓栓塞症的溶栓与抗凝治疗.新医学，2002,33（7）：398.

[2]陆慰萱.急性肺血栓栓塞症.王辰，陆慰萱，肺循环病学，北京：人民卫生出版社，2007:463-490.