胰腺癌诊治指南(2014) 中华医学会外科学分会胰腺外科学组

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１４．１２．００３ 收稿日期：２０１４－１１－１７。 通信作者：赵玉沛，电子信箱：ｚｈａｏ８０２８＠２６３．ｎｅｔ。
胰腺癌的可能。 胰腺癌具有遗传易感性，约 １０％的胰腺癌患者具有遗传背
景，患有遗传性胰腺炎、Ｐｅｕｔｚ－Ｊｅｇｈｅｒｓ综合征、家族性恶性黑色 素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的患者，胰腺癌的风险显著增加。 ２．２ 诊断方法的选择
２．４ 术前病理学诊断 对于影像学诊断明确、具有手术指征 的患者，行切除术前无需病理学诊断，亦不应因等待病理学诊 断而延误手术。对于拟行新辅助治疗或病灶不可切除拟行放 化疗的患者，治疗前须明确病理学诊断。获取组织或细胞行病 理学诊断的途径包括超声或 ＣＴ引导下经皮穿刺活组织检查、 经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）胰液细胞刷取、ＥＵＳ引导细针 穿刺活组织检查（ＥＵＳ－ＦＮＡ）等，首选 ＥＵＳ途径获取组织标 本，其有效性、安全性高于其他途径，亦可避免经皮穿刺导致的 出血、感染及针道种植等并发症。对于影像学表现典型而 ＥＵＳ －ＦＮＡ活组织检查阴性的患者，应再行 ＥＵＳ－ＦＮＡ活组织检 查。因该技术受操作者技术及经验的影响较大，建议至有较大 规模及经验的中心进行检查。对于术中探查为不可切除拟行 姑息治疗的患者，须获取组织标本进行病理学诊断，以指导后 续放化疗，可以切割针（ｃｏｒｅｂｉｏｐｓｙ）直接穿刺或经十二指肠穿 刺活组织检查，后者可避免因穿刺导致的胰瘘。 对于临床及影像学表现不典型、细针穿刺活组织检查阴性 的患者，须注意与肿块型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎的鉴 别，前者可行保留十二指肠的胰头切除术，后者多表现有血清 ＩｇＧ４升高，激素治疗有效。对于经多学科讨论，仍不能明确诊
Ｍ０
Ｔ３ 肿瘤浸润至胰腺外
ⅠＡ期 Ｔ１ Ｎ０
Ｍ０
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Ｔ４ 肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉 ⅠＢ期 Ｔ２ Ｎ０
Ｍ０
Ｎ—区域淋巴结
ⅡＡ期 Ｔ３ Ｎ０
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Ｎｘ 区域淋巴结无法评估
ⅢＢ期 Ｔ１Ｔ２Ｔ３ Ｎ１
Ｍ０
Ｎ０ 无区域淋巴结转移
Ⅲ期 Ｔ４ 任何 Ｎ Ｍ０
Ｎ１ 有区域淋巴结转移
Ⅳ期 任何 Ｔ 任何 Ｎ Ｍ１
约 ３％ ～７％的患者为 Ｌｅｗｉｓ抗原阴性血型结构，不表达 ＣＡ１９－９，故此类胰腺癌患者检测不到 ＣＡ１９－９水平的异常。 某些 良 性 疾 患 所 致 的 胆 道 梗 阻 及 胆 管 炎 的 患 者，亦 可 导 致 ＣＡ１９－９水平的升高，故在黄疸缓解后对 ＣＡ１９－９的检测更 有意义，以其作为基线值也更为准确（Ｃａｔｅｇｏｒｙ３）。
其他肿瘤标志物包括 ＣＥＡ、ＣＡ５０及 ＣＡ２４２等，联合应用 有助于提高诊断的敏感性及特异性。 ２．２．２ 腹部超声 作为筛查手段，可对梗阻部位、病变性质等 做出初步评估。由于受胃肠道气体的干扰和操作者技术及经 验水平的影响，敏感性及特异性不高，诊断价值有限。 ２．２．３ 胰腺 ＣＴ（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｐｒｏｔｏｃｏｌＣＴ） 是疑有胰腺肿瘤的 首选影像学检查。针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数，对全腹 部行对比剂加强扫描，包括薄层（＜３ｍｍ）、平扫、动脉期、实质 期、门静脉期及三维重建等，以准确描述肿瘤大小、部位、有无 淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。
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临床肝胆病杂志第 ３０卷第 １２期 ２０１４年 １２月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１４
=BFG+56H ２０１４I
中华医学会外科学分会胰腺外科学组
关键词：胰腺癌；多学科综合治疗团队；胰十二指肠切除术；胰体尾切除术；全胰腺切除术；指南 中图分类号：Ｒ７３５．９ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１４）１２－１２４０－０６
表 １ ＴＮＭ及病理分期系统 （ＡＪＣＣ第 ７版）
Ｔ—原发肿瘤
Ｍ—远处转移
Ｔｘ 原发肿瘤无法评估
Ｍ０ 无远处转移
Ｔ０ 无原发肿瘤的证据
Ｍ１ 远处转移
Ｔｉｓ 原位癌（包括 ＰａｎＩＮ－３）
Ｔ１ 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤２ｃｍ 分期
Ｔ２ 肿瘤局限于胰腺内，最大径 ＞２ｃｍ ０期 Ｔｉｓ Ｎ０
胰腺癌的主要 症 状 包 括 上 腹 不 适、体 质 量 减 轻、恶 心、黄 疸、脂肪泻及疼痛等，均无特异性。对临床上怀疑胰腺癌的患 者和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如 血清学肿瘤标志物、超声、胰腺 ＣＴ或磁共振成像 （ＭＲＩ）等。 肿瘤标志物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳 性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。 ２．２．１ 肿瘤相关抗原 ＣＡ１９－９可异常表达于多种肝胆胰疾 病及恶性肿瘤患者，虽非为肿瘤特异性，但血清 ＣＡ１９－９的上 升水平仍有助于胰腺癌与其他良性疾病的鉴别。作为肿瘤标 志物，ＣＡ１９－９诊断胰腺癌的敏感性为 ７９％ ～８１％，特异性为 ８２％ ～９０％。ＣＡ１９－９水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评 估放化疗效果的重要手段（Ｃａｔｅｇｏｒｙ２Ｂ）。
Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃａｎｃｅｒ（２０１４） ＧｒｏｕｐｏｆＰａｎｃｒｅａｓＳｕｒｇｅｒｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃａｎｃｅｒ；ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｅａｍ；ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ；ｄｉｓｔａｌｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ；ｔｏｔａｌｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ；ｇｕｉｄｅ ｂｏｏｋｓ
我国地域辽阔，各地经济及医疗水平差距较大，为了进一 步规范胰腺癌的诊断与治疗，提高多学科综合诊治水平，中华 医学会外科学分会胰腺外科学组结合近年来国内外在胰腺癌 诊治领域的进展，对 ２００７年制订的《胰腺癌诊治指南》进行修 订，以更好地与国际指南及标准接轨，便于学术交流及总结。
本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤（胰腺癌）。 胰腺癌的诊治建议到较大规模的诊疗中心，并在多学科综 合治疗团队 （ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｅａｍ，ＭＤＴ）的 模 式 下 进 行，包 括 外科、影像、内镜、病理、肿瘤内科、介入、放疗等专业人员的参 与，并贯穿患者诊治的全部过程。根据患者的基础健康状况、 临床症状、肿瘤分期及病理类型，共同制订治疗计划，个体化地 应用多学科及多种治疗手段，以使患者达到最佳的治疗效果。 推荐等级： Ｃａｔｅｇｏｒｙ１：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐； Ｃａｔｅｇｏｒｙ２Ａ：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐； Ｃａｔｅｇｏｒｙ２Ｂ：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐； Ｃａｔｅｇｏｒｙ３：任何级别证据支持，存在较大争议。 除有特别标识，本指南均为 Ｃａｔｅｇｏｒｙ２Ａ级别推荐。 ２ 胰腺癌的诊断与鉴别诊断 ２．１ 胰腺癌的危险因素 包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎 等，接触萘胺及苯类化合物者罹患胰腺癌的风险显著增加。糖 尿病是胰腺癌的风险因素之一，特别是老年、低身体质量指数、 无糖尿病家族史的患者，新发Ⅱ型糖尿病时应注意随访并警惕
中华医学会外科学分会胰腺外科学组．胰腺癌诊治指南（２０１４）
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２．２．４ 胰腺 ＭＲＩ（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｐｒｏｔｏｃｏｌＭＲＩ） 与 ＣＴ同等重要， 参数要求同上。在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异 性优于 ＣＴ。 ２．２．５ 内镜超声（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｔｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＥＵＳ） 为 ＣＴ及 ＭＲＩ的重要补充，可准确描述病灶有无累及周围血管及淋巴结 转移，在诊断门静脉或肠系膜上静脉是否受累方面，敏感性及 特异性优于对肠系膜上动脉的检测。ＥＵＳ的准确性受操作者 技术及经验水平的影响较大。 ２．２．６ ＰＥＴ／ＣＴ 不可替代胰腺 ＣＴ或 ＭＲＩ，作为补充，在排除 及检测远处转移方面具有优势。对于原发病灶较大、疑有区域 淋巴结转移及 ＣＡ１９－９显著升高的患者，推荐应用。 ２．２．７ 腹腔镜探查 不建议常规应用。对于瘤体较大、疑有 腹腔种植或远处转移的患者，可行腹腔镜探查，以避免不必要 的开腹探查。 ２．３ 胰腺癌分期 见表 １。
ＰＴＣＤ或内镜支架置入均可导致相关并发症，前者可致出 血、胆漏或感染，后者可致急性胰腺炎或胆道感染，建议在较大 规模的中心完成上述诊疗行为。 ３．３ 胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围
对于胰腺癌淋巴结分组，目前国内外文献及指南多以日本胰 腺协会（ＪａｐａｎｅｓｅＰａｎｃｒｅａｓＳｏｃｉｅｔｙ）的分组为命名标准（图 １）。 既往有限的前瞻性研究表明，扩大淋巴结清扫与标准手术 组比较，前者虽未显著增加患者围手术期合并症发生率及病死 率，但未能改善患者预后，因此不建议常规进行扩大的腹膜后 淋巴结清扫。由于前述研究在样本量、不同研究间的可比性等 方面存在缺陷，胰腺癌根治术的淋巴清扫范围及获取淋巴结数 量对改善预后的作用尚存争议。除临床研究外，建议行标准的
１ 前言 ２０１４年最新统计数据显 示，发 达 国 家 （美 国 ）胰 腺 癌 新 发
估计病例数，男性列第 １０位，女性列第 ９位，占恶性肿瘤病死 率的第 ４位。据《２０１３年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位 列我国男性恶性肿瘤发病率的第 ８位，人群恶性肿瘤病死率的 第 ７位，全球范围内均呈快速上升趋势。
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临床肝胆病杂志第 ３０卷第 １２期 ２０１４年 １２月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１４
上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动 脉左侧缘，完成该区域内淋巴及神经、结缔组织等的清扫。
图 １ 胰周淋巴结分组 Ｎｏ．５：幽门上淋巴结；Ｎｏ．６：幽门下淋 巴结；Ｎｏ．７：胃左动脉旁淋巴结；Ｎｏ．８ａ：肝总动脉上前淋巴结； Ｎｏ．８ｐ：肝总动脉后 方 淋 巴 结；Ｎｏ．９：腹 腔 动 脉 干 周 围 淋 巴 结； Ｎｏ．１０：脾门淋巴结；Ｎｏ．１１ｐ：脾动脉近侧旁淋巴结；Ｎｏ．１１ｄ：脾 动脉远侧旁淋巴结；Ｎｏ．１２ａ：肝动脉旁淋巴结；Ｎｏ．１２ｐ：门静脉 旁淋巴结；Ｎｏ．１２ｂ：胆总管旁淋巴结；Ｎｏ．１２ｃ：胆囊管周围淋巴 结；Ｎｏ．１３ａ：胰头背侧上缘淋巴结；Ｎｏ．１３ｂ：胰头背侧下缘淋巴 结；Ｎｏ．１４ａ－ｂ：肠系膜上动脉右侧淋巴结；Ｎｏ．１４ｄ－ｃ：肠系膜 上动脉左后侧淋巴结；Ｎｏ．１５：结肠中动脉旁淋巴结；Ｎｏ．１６：腹 主动脉周围淋巴结；Ｎｏ．１７ａ：胰头腹侧上缘淋巴结；Ｎｏ．１７ｂ：胰
断或难以排除恶 性 的 患 者，在 与 患 者 及 家 属 良 好 沟 通 的 基 础 上，可行胰十二指肠切除术。如相关辅助检查呈阴性表现，可 排除恶性病变，但难以排除自身免疫性胰腺炎时，在密切观察 下可尝试激素试验性治疗。 ３ 胰腺癌的外科治疗 ３．１ 胰腺癌可切除性的评估标准
在 ＭＤＴ模式下，结合患者年龄、一般状况、临床症状、合并 症、血清学及影像学检查结果，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶 的可切除性。 ３．１．１ 可切除 （ｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ） （１）无远处转移；（２）影像学显 示肠系膜上静 脉 或 门 静 脉 形 态 结 构 正 常；（３）腹 腔 动 脉 干、肝 动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。 ３．１．２ 可能切除 （ｂｏｒｄｅｒｌｉｎｅｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ） （１）无远处转移； （２）肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其 远近端正常，可 切 除 重 建；（３）肿 瘤 包 裹 胃 十 二 指 肠 动 脉 或 肝 动脉局限性包 裹，但 未 浸 润 至 腹 腔 动 脉 干；（４）肿 瘤 紧 贴 肠 系 膜上动脉，但未超过 １８０°。 ３．１．３ 不可切除 （ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ） （１）胰头癌：①远处转移；② 肠系膜上动脉包裹超过 １８０°，肿瘤紧贴腹腔动脉干；③肠系膜 上静脉或门静脉受累，不可切除重建；④主动脉或下腔静脉浸 润或包裹。（２）胰 体 尾 癌：① 远 处 转 移；② 肠 系 膜 上 动 脉 或 腹 腔动脉干包裹超过 １８０°；③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可 切除重建；④主动脉浸润。 ３．１．４ 淋巴结转移状况 手术切除范围以外存在淋巴结转移 应视为不可切除。 ３．２ 术前胆道引流 术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在 改善患者肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方面， 其有效性及必要性存在争议。不建议术前常规行胆道引流，如 患者合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前行胆道引流，以 控制感染，提高围手术期安全性。根据技术条件，可选择内镜 下经十 二 指 肠 乳 头 支 架 或 经 皮 经 肝 胆 道 引 流 （ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉａｌｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴＣＤ）。如患者拟行新辅助治 疗，合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。如内镜支架为 短期引流，建议置入塑料支架。