门静脉高压症治疗进展(最全版)

门静脉高压症治疗进展（最全版）

门静脉高压症(portalhypertension,PH)是慢性肝病最严重、最常见的并发症,这种并发症是大多数肝硬化合并其他严重并发症发生的原因,如胃食管静脉曲张出血、门脉高压性胃病、腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病、肝肺综合征、门脉肺高压、菌血症及脾功能亢进等。

一、门静脉高压症的病因及概念

PH是一个临床病症,是各种原因所致门静脉血循环障碍导致门静脉系统压力升高的临床综合表现,所有能造成门静脉血流障碍和/或血流量增加,均能引起PH。门脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型3类，肝内型在中国最常见，占95％以上。在肝内型里，按病理形态的不同又可分为窦前阻塞、肝窦和窦后阻塞两种。

二、临床表现

门脉高压症可引起侧支循环开放、脾肿大和脾功能亢进以及腹水等三大临床表现，其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝功能减退的表现。大多数患者根据临床表现即可做出门脉高压症的诊断。

三、治疗

1、药物治疗：

首选是心得安，萘羟心安。药物治疗的目的是要使HVPG下降，使侧支循环的血流和压力下降，使静脉曲张内的压力下降，如果HVPG低于12mmHg，静脉曲张则不会出血。

2、内镜治疗是GEV破裂出血诊治的主要手段。

(1)内镜下食管静脉曲张套扎术(endoscopicligation ofesophagealvarices,EVL) EVL是内镜下治疗食道静脉瘤GEV的首选方法,因为它比内镜注射硬化治疗更有效和更安全。EVL被用于急性出血或计划一级预防/二级预防,应2~4 周重复进行,直到静脉曲张完全根除。建议在根除后1、6和12 个月进行内镜检查,然后每12 个月检测复发性高风险静脉曲张的有无。(2)内镜治疗胃静脉曲张孤立性胃静脉曲张。

3、PH 的介入治疗

（1）经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)实现分流门静脉血流,从而达到降低门静脉压力目的的一种治疗方式。TIPS具有微创、出血少、仅需局部麻醉等优势,受对于部分肝功能较差,或无法接受外科手术风险的患者尤其适用。

分流道失效和肝性脑病是TIPS术后两个主要并发症,是影响TIPS中远期疗效的主要因素。随着覆膜支架的应用，近10年研究表明，TIPS术后1年、2年通畅率为81％－94％及74％－93％，分流道通畅率明显提高，覆膜支架可有效降低分流道失效的发生率,它能将分流道血流与肝组织隔离,阻止分流道修复过程中过度增生的肉芽组织阻塞分流道,避免对血液有形成分损伤而导致血栓形成,使TIPS术后再狭窄及血栓形成等严重并发症明显减少, 极大地推广了TIPS的临床应用。

TIPS术后新发或加重的HE发病率仅为13％～36％，多出现在术后l～3个月。TIPS术后HE的病因不单是建立的TIPS分流道导致肠源性神经毒素入人体循环，还包括TIPS术后暂时性肝功能下降、血脑屏障通透性增加等。应用TIPS专用支架，术中栓塞自发性门体分流及曲张静脉，及从门静脉左支建立分流道等措施可以降低TIPS术后HE的发生率。对于轻度的HE，给予一般对症治疗，饮食调整及药物治疗，并预防严重HE 的发生；对于严重的HE，首先要积极寻找诱因，祛除诱因，并加强药物治疗。

当药物治疗和内镜治疗无法控制EVB时,在72h内(最好24h内),实施TIPS急救手术将是最合适的治疗方法. 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最凶险的事件，其致死率极高。最新观点认为对于急性食管静脉曲

张破裂出血，早期TIPS在出血复发高风险患者中比药物+内镜治疗方案更有优势。最新观点认为对存再发出血高风险的急性食管静脉曲张破裂出血患者，应在72小时内行TIPS手术治疗。对于内镜治疗失败的胃底静脉曲张破裂出血患者,可进行经皮经肝胃冠状静脉栓塞术,联合部分脾动脉栓塞治疗效果更好,后者的优点主要在于能减少脾功能亢进引起的白细胞和血小板的减少并改善肝功能,可有效减少介入治疗带来的并发症。

4、球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术(balloon－occluded retrograde transvenous obliteration,BRTO)是通过自发性分流道(如胃肾分流或脾肾分流等)栓塞曲张的胃底静脉,适用于严重肝性脑病及存在自发性分流道的胃底静脉曲张患者。SATO等将BRTO与无水乙醇和碘化油结合,且联合内镜下组织胶及EIS治疗,随访38.3 个月后胃底静脉曲张再出血控制率为100％，介入治疗联合内镜及药物治疗有望成为一种新的治疗方法。

5、PH 的外科治疗肝移植被公认为是唯一能够彻底治愈肝硬化门静脉高压的手段,能从根本上解除患者门静脉高压状态和改善肝功能，适用于上消化道反复大出血、顽固性腹水、肝性脑病的终末期肝病患者，手术风险高、肝源紧缺、医疗费用高昂和医疗技术水平发展严重不平衡等因素,极大地制约了肝移植的发展。对于肝硬化PH既往无出血患者,原则上不做预防性外科治疗;当其合并EVB,经规范内科治疗无效时应行手术治疗,可考

虑行门奇静脉断流术或分流术。择期外科治疗首选选择性贲门周围血管离断术联合脾切除术, 随着微创外科的发展,逐渐开展了腹腔镜下选择性

贲门周围血管离端术联合脾切除术,为PH患者提供了新的微创治疗手段。