重型肝炎预后影响指标与预后模型

重型肝炎预后影响指标及预后模型

重型肝炎病情危重，预后较差，病死率高。目前针对重型肝炎的治疗方案主要为①内科药物综合治疗；②人工肝支持治疗；③肝移植治疗；另外，肝细胞移植、干细胞移植也在临床研究过程中。准确判断患者的预后，有助于合理选择治疗方案，因此，国内外专家学者对于影响重型肝炎预后的指标进行了大量研究，并通过现代统计学方法进行归纳分析，相继建立了一些预后模型，对准确判断预后奠定了基础。

一、影响重型肝炎预后因素及指标

影响重型肝炎预后的因素及指标很多，现选择研究较多且临床意义较大者分述如下。

（一）、诊断

1. 重型肝炎的命名与诊断：

在不同国家、不同时期，重型肝炎的命名与诊断不同，重型肝炎的概念最早由Lucke提出，将发病后10天内死亡，尸检肝脏示大块肝坏死或亚大块肝坏死者，命名为暴发性肝炎。此后，因欧美国家由药物、酒精等因素引起的肝功能衰竭者较多，相继提出暴发性肝衰竭(fulminant hepatic failure)、急性肝衰竭(acute hepatic failure)、亚急性肝衰竭(subacute hepatic failure)、缓发性肝衰竭(late-onset hepatic failure)等概念，其定义特征为(1)不论病因只要临床出现肝功能衰竭症状者；(2)起病后以发生级以上肝性脑病为特定临床表现来界定肝衰竭的诊断；(3)以起病到出现脑病的时限来区分急性、亚急性或缓发性。但对上述分型方法尚存在争议，如有学者认为应将急性肝功衰竭的范围扩大到无肝性脑病者，另有学者提出应增加在慢性肝病基础上发生的肝衰竭者(acute-on-chronic, AOC)。

我国肝炎专家组经过充分讨论，于2000年西安全国第十届病毒性肝炎会议上将重型肝炎分急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎，为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎根据其临床表现分为早、中、晚3期。其诊断标准详见《病毒性肝炎》章。

2.重型肝炎诊断对预后的影响

重型肝炎不同分型及不同分期病死率不同，各研究机构报告病死率也有较大差别。例如，刘安等报告24例急性重型肝炎病死率87.5%(21/24)；郑桂兰等报告小儿急性重型肝炎病死率77.3%(17/22)；缪正秋报告140例亚急性重型肝炎病死率16.43%，均发生于晚期，早中期无一例死亡；张玉贵等报告亚急性重型肝炎病死率40%（16/40）；曹长安等报告151例亚急性重型肝炎的病死率为64.9%；隋云华等报告l020例重型病毒型肝炎中，急性、亚急性重型肝炎219例存活率71.69%，慢性重型801例存活率52.93%，早、中、晚存活率分别为77.13、52.72%、14.12%；李均报告160例慢性重型肝炎病死率44.38%，早、中、晚存活率分别为0%、25.9%、63.6%。一般均认为，急性重型肝炎病死率最高，慢性重型肝炎病死率高于亚急性重型肝炎，早、中、晚期病死率依次升高。

（二）、年龄与性别

年龄对预后有较大影响，年龄越大，病死率越高，国外研究表明HBV患者年龄>40 岁时预后差，国内也有研究显示患者年龄＜40岁时死亡率52.94%，＞40岁者死亡率72.41%。年龄小于10岁者，死亡率明显升高，但也有统计认为重型肝炎病死率与年龄无关。

一般研究均认为性别对于病死率无明显影响。

（三）、病原因素

单一病原所致病毒性肝炎中，预后好坏依次为甲型、戊型、乙型、丙型，其他原因不明者亦预后不佳，但也有不同结果认为，单纯HAV、HBV、HCV、HEV感染时重型肝炎死亡率无显著性差异。重叠感染在肝衰竭发展中起着重要作用，对肝细胞的损害作用是共同加强的，尤多见于乙丙、乙丁二重感染，其死亡率最高。对于乙型肝炎病毒野毒株与变异株对病死率的影响尚存在争议，有研究提示变异株感染病死率较高，但另有研究显示二者无明显差异。

（四）、生化指标

1、胆红素：

多数学者认为总胆红素与病情严重程度平行，总胆红素水平越高，病死率越高。另有报道HBV导致的肝衰竭中，重型肝炎死亡组有31.5％存在

TBil/DBil >2.2，存活组仅有7.7％。但是，TBil与DBil受诸多因素影响，敏感

性不够高。

2、天门冬氨酸转氨酶比值/丙氨酸转氨酶（AST/ALT）：

门冬氨酸转氨酶(AST) 80%存在于肝细胞线粒体内，正常肝细胞浆的AST/ALT 比值为0.6左右。AST/ALT的比值与预后亦有一定关系，比值在1.20～2.26之间预后不良，死亡率高，比值在0.31-0.63之间预后良好，存活率高。

3、白蛋白/前白蛋白：

白蛋白是反应肝脏合成功能的指标。一般认为，白蛋白水平降低程度与预后关系密切，白蛋白水平越低，死亡率越高。由于白蛋白的半衰期约为两周，不能及时反映肝脏病变情况，缺乏敏感性，白蛋白水平降低的速率更能准确地反应肝细胞坏死的程度，与病死率呈正相关。前白蛋白(PAB)比白蛋白更及时地反映病情的严重性。据报道，PAB≤50mg／L时，病死率为80％，PAB≥ 100mg／L时病死率为30％。但是，蛋白代谢受肝病持续时间和治疗的影响，临床应用时经常不能准确地反映预后。

3、总胆固醇（TChol）：

胆固醇主要在肝脏合成，反映肝坏死较为灵敏的指标，重型肝炎时胆固醇常下降。有研究显示血清总胆固醇(TCho1)<1.6mmol／L时重型肝炎病死率为92．98％，而TChol≥2.6mmoL／L时病死率仅为16.7％，存活组TCho1 2.37±0.63 mmo1/L，死亡组1.58±0.42mmo1/L。另有研究显示TChol水平与慢性乙肝及重型肝炎患者肝组织病变程度Ishak计分呈明显负相关(P<0.01，r=-0.56)。因此可用于判断重型肝炎预后，但需注意患者基础胆固醇代谢水平情况。

4、血糖（Glu）：

重型肝炎时血糖代谢紊乱，多表现为低血糖，但由于血糖受影响因素太多，影响了它的准确性。

5、血钠：

各种原因所致低钠血症能导致机体平衡失调，可诱发和加重肝昏迷和肝肾综合征。有研究显示显示死亡组Na＋120.34mmo1/L，存活组Na＋130±2.Olmmol/L，另有研究显示低钠血症组病死44.3％，钠正常组病死率22.5％，因此低钠血症可作为预后判断指标。

6、胆碱脂酶：