糖尿病肾病

1994-2000
2001-2007
糖尿病肾病的发生和发展
血流动力学
内皮细胞 功能紊乱
代谢异常
基因背景
胰岛素抵抗 高血糖 高血脂
氧化应激与微炎症
肾小球高灌注、高滤过
血流动力学异常 毛细血管内皮细胞承受压力增加
毛细血管扩张，系膜细胞牵拉
毛细血管表面积增加，足细胞相对不足 大分子通透性增加，滞留于肾脏
糖尿病肾病是否需要进行肾活检？
• 国外的研究显示：DN患者肾活检病理中并发非DN的 发生率为12％-39％，多为MN、MCD、系膜增殖性 肾炎 • 有研究认为糖尿病并发有肾脏损害中，原发性的肾小 球疾病占19％。
2型糖尿病伴蛋白尿患者肾活检的指征
病史小于5年 肾炎性沉积物（异型红细胞、棘红细胞、各种管型、部分 为红细胞成分）
肾 脏 生 存率 (%)
60 40 P<0.001 20 IV期 0 0 12
63 95 32 167 51
IIb期 III期
24
50 80 21 87 28
36
36 53 16 41 13
48
19 24 10 21 5
60
10 10 7 9 2
72
5 5 5 6 1
84
3 4 3 4 0
96
1 4 1 3 0
糖尿病肾病
Fra Baidu bibliotek
1
糖尿病肾病的发病率呈上升趋势
糖尿病常见的并发症，也是糖尿病 患者的主要死亡原因之一
DN发病率（%）
4.31 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
一旦出现肾功能损害，其进展速度 亦远快于非糖尿病肾病患者
ESRD的远期预后均比其他肾脏疾病 患者差
2.57
36
23 94 25 17
48
8 49 15 7
60
5 24 7 2
72
3 15 4 0
84
2 10 2 0
96
1 6 2 0
108 120
0 1 1 0
高危 患者 0 1 2 3 36 219 79 80
随 访时间 (月 )
间质炎症与肾脏预后
C
100 80
0
肾 脏 生 存率 (%)
60
1
40 20 0 0 12
蛋白尿快速增加（数周内）,蛋白尿＞5g/24h
有蛋白尿但无视网膜或周围神经病变 不伴蛋白尿但肾功能下降
不明原因的肾功能GFR快速减退
正常对照
肾小球肥大
肾小球体积增大 （直径：177um，面积24579um2）
球囊壁增厚 肾小管基膜增厚
肾小球系膜区 轻~中度增宽
16015
DN晚期硬化性病变
不同分期DN足细胞数目
肾小管间质病变
DN血管病变
DN-病理分型对预后的影响
Thijs Tervaet，et al, JASN,2010
表1、 DN肾小球病变病理分型
DN肾小球病变病理分型
分型
I IIa IIb III
描述
轻度或非特异性光镜改变 电镜示基底膜（GBM）增厚 轻度系膜增生 重度系膜增生 结节性硬化(K-W结节)
108 120
0 2 0 0 0
高危 患者 I期 IIa期 IIb期 III期 IV 期 63 95 32 168 56
随 访时间 (月 )
IFTA与肾脏预后
B
100 80 0
肾 脏 生 存率 (%)
60 40 20 3 0 0 12
36 219 79 74
1 P<0.001 2
24
29 156 45 36
代谢因素
糖代谢障碍导致蛋白的非酶糖基化：蛋白非酶糖基化的终 末产物有多种功能：肾小球毛细血管扩张和高滤过；与内 皮细胞和系膜细胞的受体结合，促使转化生长因子一 β(TGF-β)等增多，导致基底膜增厚、系膜基质增多；肾小 球基底膜的负电荷减少和丢失，电荷屏障受到破坏。 脂蛋白的增多，导致动脉硬糖尿病患者机体免疫状态异常 、抵抗力下降，常导致其他肾疾病的继发和伴发。
DN
轻链沉积病
膜增殖性肾炎
FN肾小球病
临床表现、实验室检查、特殊染色
谢 谢！
34
小管萎缩与间质纤维化 （IFTA） 间质炎症
与IFTA相关的炎性浸润 无IFTA区域也有炎性浸润 血管病变
无 1个部位血管透明变性 超过1个部位血管透明变性 无内膜增厚 内膜增厚未超过中膜厚度 内膜增厚超过中膜厚度
1 2
0 1 2 有/无 0 1 2
血管透明变性
动脉硬化
肾小球不同分级与肾脏预后
A
100 80 I期 IIa期
微炎症与DN
氧化应激与DN
遗传背景 无论1型还是2型糖尿病，DN患病率约为40% DCCT：26%患者血糖控制良好，但进展至DN；部分患者 血糖控制不佳，却不发生DN 种族有关：Pima 发病率 80%，白种人 30-40% 家族聚集现象
糖尿病肾病GWAS研究 NIDDK，在墨西哥裔美国人群中，22号染色体一个区域 与糖尿病微量白蛋白尿密切相关，该区域含有MYH9APOL1基因 对1型糖尿病肾病的GWAS荟萃分析显示，AFF3基因单 核苷酸多态性rs7583877和RGMA、MCTP2基因间的单 核苷酸多态性rs12437854 与ESRD密切相关，功能分析 提示AFF3基因通过TGF-β通路影响肾小管间质纤维化
无糖尿病视网膜病变 GFR快速降低 短期内出现大量蛋白尿或肾病综合征
难以控制的高血压
活动性尿沉渣（尿沉渣RBC计数 > 100万/ml，多形性
）
伴其他系统性疾病的表现 ACEI和（或）ARB初始治疗3月，GFR下降 > 30%
鉴别诊断
• • • • • • IgA肾病 膜性肾病 系统性淀粉样变性 膜增殖性肾小球肾炎 单克隆免疫球蛋白病 ……
60 211 137
P<0.001
2
24
49 145 72
36
35 89 35
48
14 46 19
60
7 26 5
72
4 15 3
84
3 10 1
96
2 6 1
108 120
1 1 0
高危 患者 0 1 2 60 211 143
随 访时间 (月 )
DN鉴别诊断
糖尿病患者存在以下情况需考虑非糖尿病肾病：
分型标准
GBM>395nm（女） GBM>430nm（男） >25%观察系膜轻度增生 >25%观察系膜重度增生 至少1处确定的K-W结节
IV
晚期糖尿病肾小球硬化
球性硬化>50%
DN小管间质及血管评分标准
病灶 诊断标准 小管间质病变 无 <25% 25%-50% >50% 无 评分 0 1 2 3 0