血脂异常及斑块干预策略
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Nasu et al. J Am Coll Cardiol Intv2009;2:689-96
患者基线情况
氟伐他汀 n=40
男性 年龄( 年龄(岁) 既往PCI 既往 高血压 糖尿病 吸烟 应用ACEI 应用 单支血管病变 多支血管病变 分析的血管 左前降支 左回旋支 右冠状动脉
对照组 n=40 31(78) ( ) 62 6(15) ( ) 18(45) ( ) 10(25) ( ) 20(50) ( ) 15(38) ( ) 31(78) ( ) 9(22) ( ) 8(21) ( ) 16(41) ( ) 15(38) ( )
虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限 Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080
REVERSAL:药物对斑块效果差异的原因分析 REVERSAL:药物对斑块效果差异的原因分析
CRP变化% 变化% 变化
0 -10 -20 -30 -40 -50 普伐他汀 阿托伐他汀
-6.8%
-20%
Nissen SE et al. JAMA 2004;291:1071-1080
TG是致动脉粥样硬化的重要危险因素 TG是致动脉粥样硬化的重要危险因素
PROVE IT-TIMI 22研究: 尽管用高剂量他汀类药物使 LDL-C<70mg/dL, ,
T G ≥ 2 0 0 m g / d L ( 2 . 3 m m o l / L) 的 患 者 死 亡 、 心 肌 梗 死 、 急 性 冠 脉 综 合 征 的 风 险 仍 增高了56% 增高了56%。
1.5 1.0 0.5 0
830 820
外弹力膜体积的绝对变化 P<0.01
813.9
810 800 790 780 770 760
-0.5 -1.0 -2.0 -2.5 -29.7% -3.0 -3.5 -4.1% -4.0 -4.5 氟伐他汀 对照 -5.0
对照组
外弹力膜体积(mm3)
氟伐他汀组
-1.0 -2.0 -3.0 -4.0 -5.0 -6.0 -7.0 -8.0 -9.0
450 440 430 420 410
斑块体积的绝对变化
440.2
Baidu Nhomakorabea
+2.5%
对照组
P<0.0001 8.3%
-29.7%
403.8
400 390 380
-8.3%* p<0.0001 * p
基线
氟伐他汀 治疗12 12个月后 治疗12个月后
Nasu et al. J Am Coll Cardiol Intv2009;2:689-96
研究结果: 研究结果:斑块体积的变化
氟伐他汀应用12个月后逆转斑块 氟伐他汀应用12个月后逆转斑块
斑块体积的相对变化
斑块体积较基线变化 (%)
氟伐他汀组
斑块+中膜体积(mm3) 斑块+中膜体积(
3.0 2.0 1.0 0
易损斑块 易损斑块的特点 薄的纤维帽 大的富含脂质的核心 巨噬细胞浸润 平滑肌细胞含量下降 血管正性重构
Rodríguez-Granillo GA et al. Rev Esp Cardiol 2005;58:1197–1206.
PROSPECT研究 研究
第一个前瞻性、 第一个前瞻性、多中心研究
评价归因于易损斑块进展导致的临床事件发生率 评价发生这些不能预料事件的血管损伤特征
PROSPECT研究 PROSPECT研究:用虚拟组织学血管内超声 研究: (VH-IVUS)的方法观察斑块组份 (VH-IVUS)的方法观察斑块组份
斑块分为5种类型 斑块分为 种类型
1. 纤维型
2. 纤维钙化型 3. 病理性内膜增厚(PIT) 病理性内膜增厚(PIT) 4. 厚纤维帽斑块(ThCFA) 厚纤维帽斑块(ThCFA) 5. VH-薄纤维帽斑块 (VH-TCFA) VH(VH-
同时评价药物对斑块体积和成份的影响
研究设计
入选人群: 例 入选人群:80例
年龄>30岁有症状的 岁有症状的 年龄 稳定型心绞痛病人 1或2支血管明显病变 或 支血管明显病变 有冠脉干预的指征 目标检测血管未进行 过冠脉支架植入术 目标检测节段至少 30mm的长度狭窄 的长度狭窄<50% 的长度狭窄 患者均未行降脂治疗 TC>220mg/dl或LDL-C>140mg/dl 或
20
斑块体积变化 mm3 斑块体积变化,
15 10 5 0 -5 -15 -20
普伐他汀组 (n=249)
阿托伐他汀组 (n=253)
-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10
0
10
20
-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10
0
10
20
LDL-C变化 变化% 变化
Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68
临床实践: 临床实践:斑块破裂多发生在冠脉狭窄不明显 的患者
大量临床证 据表明,因为 严重狭窄而引 发的心梗只是 很少一部分, 大部分的心梗 发生在管腔狭 窄并不严重的 斑块破裂的血 管。
易损斑块是事件的元凶
氟伐他汀对斑块的影响
Effect of Fluvastatin on Progression of Coronary Atherosclerotic Plaque Evaluated by Virtual Histology Intravascular Ultrasound J AM Coll Cardiol Intv 2009
-5.2%
P<0.01
-36.4%
阿托伐治疗组LDL-C外的其它 外的其它 阿托伐治疗组 因素也影响了结果。 因素也影响了结果。 CRP和其它致动脉粥样硬化脂 和其它致动脉粥样硬化脂 蛋白如TG的明显降低可能是原 蛋白如 的明显降低可能是原 因。
TG变化% 变化% 变化
0 -5 -10 -15 -20 -25 P<0.01 普伐他汀 阿托伐他汀
Rodriguez-Granillo, GA., et al.; JACC Vol. 46, No. 11, 2005: 2038-2042.
既往药物对斑块影响的研究 更关注斑块的负荷而不是成份
研究名称
ESTABLISH REVERSAL ASTEROID
发表时间
2004 2004 2006
药物
阿托伐他汀20mg 阿托伐他汀 阿托伐他汀80mg 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀40mg 瑞舒伐他汀
VHVH-薄纤维帽斑块 (VH-TCFA)的判断方法 (VH-TCFA)的判断方法
薄纤维帽斑块(TCFA)的确立需满足以下条件: 薄纤维帽斑块(TCFA)的确立需满足以下条件: 在至少3 在至少3个连续图像中 坏死核心≥10% 内无纤维组织存在的证据(如图) 坏死核心≥10% ,内无纤维组织存在的证据(如图) 斑块体积百分比 ≥ 40 %.
- 2.6 + 8.9 0.004
+ 0.4 + 6.5 0.03
Nasu et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:689-96
他汀对斑块影响的机制探讨
既往REVERSAL研究观察到的现象 既往 研究观察到的现象
LDL- 降低相同幅度,阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组。 LDL-C降低相同幅度,阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组。
P value <0.0001 0.0002 0.007 0.07 0.49
Variables entered into the model: Minimal luminal area (MLA); plaque burden at the MLA (PBMLA); external elastic membrane at the MLA (EEMMLA) <median; lesion length ≥ median (mm); VH-TCFA. VH-
心肌梗死或复发性急性冠脉综合征 30天的死亡风险(%)
25 20 15 10 RR 1.56(1.28-1.89) 1.56(1.28P=0.001
20.3 13.5
5 0
治疗时的TG(mg/dl) 治疗时的TG(mg/dl) TG
﹤200
(n=603) )
≥200
(n=2796) )
他汀类药物治疗后LDL-C<70mg/dL的病人 的病人 他汀类药物治疗后
氟伐他汀60mg/日(n=40) 日 氟伐他汀
根据基线TC和 根据基线 和 LDL-C分为 组 分为2组 分为 TC<220mg/dl且LDL-C<140mg/dl 且
生活方式干预(n=40) 生活方式干预
1年 年
基线和1年时采用盲法 盲法进行IVUS检查 盲法 基线和1年时检测脂蛋白和载脂蛋白水平、hs-CRP水平
Logistic 回归分析
Variable PBMLA ≥70% VH-TCFA VHMLA ≤4.0 mm2 Lesion length ≥11.6 mm EEMMLA <14.3 mm2
OR [95% CI] 4.99 [2.54, 9.79] 3.00 [1.68, 5.37] 2.77 [1.32, 5.81] 1.97 [0.94, 4.16] ] 1.30 [0.62, 2.75] ]
PROSPECT研究结果 研究结果
冠脉造影非罪犯病变3年随访事件的发生率与罪犯病变接近 冠脉造影非罪犯病变 年随访事件的发生率与罪犯病变接近
Transcatheter cardiovascular therapeutics 2009 American San Francisco Sep21-25
PROSPECT:非罪犯病变发生事件的预测因素 非罪犯病变发生事件的预测因素
0.92%
780.5
p<0.0001 * p
基线
氟伐他汀 治疗12 12个月后 治疗12个月后
Nasu et al. J Am Coll Cardiol Intv2009;2:689-96
研究结果: 研究结果:斑块组份的变化
氟伐他汀应用12个月后改变了斑块组份 氟伐他汀应用12个月后改变了斑块组份,稳定斑块 个月后改变了斑块组份,
Nasu et al. J Am Coll Cardiol Intv2009;2:689-96
研究结果: 研究结果:血管重构的变化
氟伐他汀应用12个月明显改善了血管正性重构 氟伐他汀应用12个月明显改善了血管正性重构
1年时较基线变化的绝对值(mm3) 年时较基线变化的绝对值(
外弹力膜体积的相对变化
P值 >0.99 0.57 0.77 0.81 >0.99 >0.99 0.76 0.82 0.82 0.31 0.49 0.82
32(80) ( ) 63 8(20) ( ) 20(50) ( ) 11(28) ( ) 19(48) ( ) 17(43) ( ) 32(80) ( ) 8(20) ( ) 13(33) ( ) 13(33) ( ) 14(34) ( )
血脂异常及斑块干预策略
血脂成份和斑块负荷的关系
斑块逆转发生在
LDL-C < 2.3 mmol/L HDL-C增加 增加 >7.5 %
Nicholls SJ, et al. JAMA 2007;297(5):499-508
降脂治疗可以减少斑块负荷
ESTABLISH研究证实:降脂治疗后斑块明显缩小、血管腔面积增大 研究证实:降脂治疗后斑块明显缩小、 研究证实
对照组基线 对照组1年后 氟伐他汀治疗前 氟伐他汀治疗后
纤维组织 纤维脂肪组织 坏死核心 钙化成份
纤维组织
体积变化mm3 体积变化
纤维脂肪组织
体积变化mm3 体积变化
坏死核心
体积变化mm3 体积变化
钙化成份
体积变化mm3 体积变化
氟伐他汀组 对照组 P值 值
+16.8 + 4.4 0.03
- 48.4 + 23.6 <0.0001
主要终点
斑块体积 变化百分比 斑块体积 变化百分比 最严重10mm的斑 的斑 最严重 块体积变化和斑块 体积百分比变化 斑块体积 变化百分比
COSMOS
2009
瑞舒伐他汀2.5-20mg 瑞舒伐他汀
Shinya Okazaki et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. Nissen SE et al. JAMA 2004;291:1071-1080 Nissen SE .et al. JAMA. 2006;295:1556-1565 Takayama T, et al. Circ J 2009; 73: 2110 – 2117
患者基线情况
氟伐他汀 n=40
男性 年龄( 年龄(岁) 既往PCI 既往 高血压 糖尿病 吸烟 应用ACEI 应用 单支血管病变 多支血管病变 分析的血管 左前降支 左回旋支 右冠状动脉
对照组 n=40 31(78) ( ) 62 6(15) ( ) 18(45) ( ) 10(25) ( ) 20(50) ( ) 15(38) ( ) 31(78) ( ) 9(22) ( ) 8(21) ( ) 16(41) ( ) 15(38) ( )
虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限 Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080
REVERSAL:药物对斑块效果差异的原因分析 REVERSAL:药物对斑块效果差异的原因分析
CRP变化% 变化% 变化
0 -10 -20 -30 -40 -50 普伐他汀 阿托伐他汀
-6.8%
-20%
Nissen SE et al. JAMA 2004;291:1071-1080
TG是致动脉粥样硬化的重要危险因素 TG是致动脉粥样硬化的重要危险因素
PROVE IT-TIMI 22研究: 尽管用高剂量他汀类药物使 LDL-C<70mg/dL, ,
T G ≥ 2 0 0 m g / d L ( 2 . 3 m m o l / L) 的 患 者 死 亡 、 心 肌 梗 死 、 急 性 冠 脉 综 合 征 的 风 险 仍 增高了56% 增高了56%。
1.5 1.0 0.5 0
830 820
外弹力膜体积的绝对变化 P<0.01
813.9
810 800 790 780 770 760
-0.5 -1.0 -2.0 -2.5 -29.7% -3.0 -3.5 -4.1% -4.0 -4.5 氟伐他汀 对照 -5.0
对照组
外弹力膜体积(mm3)
氟伐他汀组
-1.0 -2.0 -3.0 -4.0 -5.0 -6.0 -7.0 -8.0 -9.0
450 440 430 420 410
斑块体积的绝对变化
440.2
Baidu Nhomakorabea
+2.5%
对照组
P<0.0001 8.3%
-29.7%
403.8
400 390 380
-8.3%* p<0.0001 * p
基线
氟伐他汀 治疗12 12个月后 治疗12个月后
Nasu et al. J Am Coll Cardiol Intv2009;2:689-96
研究结果: 研究结果:斑块体积的变化
氟伐他汀应用12个月后逆转斑块 氟伐他汀应用12个月后逆转斑块
斑块体积的相对变化
斑块体积较基线变化 (%)
氟伐他汀组
斑块+中膜体积(mm3) 斑块+中膜体积(
3.0 2.0 1.0 0
易损斑块 易损斑块的特点 薄的纤维帽 大的富含脂质的核心 巨噬细胞浸润 平滑肌细胞含量下降 血管正性重构
Rodríguez-Granillo GA et al. Rev Esp Cardiol 2005;58:1197–1206.
PROSPECT研究 研究
第一个前瞻性、 第一个前瞻性、多中心研究
评价归因于易损斑块进展导致的临床事件发生率 评价发生这些不能预料事件的血管损伤特征
PROSPECT研究 PROSPECT研究:用虚拟组织学血管内超声 研究: (VH-IVUS)的方法观察斑块组份 (VH-IVUS)的方法观察斑块组份
斑块分为5种类型 斑块分为 种类型
1. 纤维型
2. 纤维钙化型 3. 病理性内膜增厚(PIT) 病理性内膜增厚(PIT) 4. 厚纤维帽斑块(ThCFA) 厚纤维帽斑块(ThCFA) 5. VH-薄纤维帽斑块 (VH-TCFA) VH(VH-
同时评价药物对斑块体积和成份的影响
研究设计
入选人群: 例 入选人群:80例
年龄>30岁有症状的 岁有症状的 年龄 稳定型心绞痛病人 1或2支血管明显病变 或 支血管明显病变 有冠脉干预的指征 目标检测血管未进行 过冠脉支架植入术 目标检测节段至少 30mm的长度狭窄 的长度狭窄<50% 的长度狭窄 患者均未行降脂治疗 TC>220mg/dl或LDL-C>140mg/dl 或
20
斑块体积变化 mm3 斑块体积变化,
15 10 5 0 -5 -15 -20
普伐他汀组 (n=249)
阿托伐他汀组 (n=253)
-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10
0
10
20
-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10
0
10
20
LDL-C变化 变化% 变化
Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68
临床实践: 临床实践:斑块破裂多发生在冠脉狭窄不明显 的患者
大量临床证 据表明,因为 严重狭窄而引 发的心梗只是 很少一部分, 大部分的心梗 发生在管腔狭 窄并不严重的 斑块破裂的血 管。
易损斑块是事件的元凶
氟伐他汀对斑块的影响
Effect of Fluvastatin on Progression of Coronary Atherosclerotic Plaque Evaluated by Virtual Histology Intravascular Ultrasound J AM Coll Cardiol Intv 2009
-5.2%
P<0.01
-36.4%
阿托伐治疗组LDL-C外的其它 外的其它 阿托伐治疗组 因素也影响了结果。 因素也影响了结果。 CRP和其它致动脉粥样硬化脂 和其它致动脉粥样硬化脂 蛋白如TG的明显降低可能是原 蛋白如 的明显降低可能是原 因。
TG变化% 变化% 变化
0 -5 -10 -15 -20 -25 P<0.01 普伐他汀 阿托伐他汀
Rodriguez-Granillo, GA., et al.; JACC Vol. 46, No. 11, 2005: 2038-2042.
既往药物对斑块影响的研究 更关注斑块的负荷而不是成份
研究名称
ESTABLISH REVERSAL ASTEROID
发表时间
2004 2004 2006
药物
阿托伐他汀20mg 阿托伐他汀 阿托伐他汀80mg 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀40mg 瑞舒伐他汀
VHVH-薄纤维帽斑块 (VH-TCFA)的判断方法 (VH-TCFA)的判断方法
薄纤维帽斑块(TCFA)的确立需满足以下条件: 薄纤维帽斑块(TCFA)的确立需满足以下条件: 在至少3 在至少3个连续图像中 坏死核心≥10% 内无纤维组织存在的证据(如图) 坏死核心≥10% ,内无纤维组织存在的证据(如图) 斑块体积百分比 ≥ 40 %.
- 2.6 + 8.9 0.004
+ 0.4 + 6.5 0.03
Nasu et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:689-96
他汀对斑块影响的机制探讨
既往REVERSAL研究观察到的现象 既往 研究观察到的现象
LDL- 降低相同幅度,阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组。 LDL-C降低相同幅度,阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组。
P value <0.0001 0.0002 0.007 0.07 0.49
Variables entered into the model: Minimal luminal area (MLA); plaque burden at the MLA (PBMLA); external elastic membrane at the MLA (EEMMLA) <median; lesion length ≥ median (mm); VH-TCFA. VH-
心肌梗死或复发性急性冠脉综合征 30天的死亡风险(%)
25 20 15 10 RR 1.56(1.28-1.89) 1.56(1.28P=0.001
20.3 13.5
5 0
治疗时的TG(mg/dl) 治疗时的TG(mg/dl) TG
﹤200
(n=603) )
≥200
(n=2796) )
他汀类药物治疗后LDL-C<70mg/dL的病人 的病人 他汀类药物治疗后
氟伐他汀60mg/日(n=40) 日 氟伐他汀
根据基线TC和 根据基线 和 LDL-C分为 组 分为2组 分为 TC<220mg/dl且LDL-C<140mg/dl 且
生活方式干预(n=40) 生活方式干预
1年 年
基线和1年时采用盲法 盲法进行IVUS检查 盲法 基线和1年时检测脂蛋白和载脂蛋白水平、hs-CRP水平
Logistic 回归分析
Variable PBMLA ≥70% VH-TCFA VHMLA ≤4.0 mm2 Lesion length ≥11.6 mm EEMMLA <14.3 mm2
OR [95% CI] 4.99 [2.54, 9.79] 3.00 [1.68, 5.37] 2.77 [1.32, 5.81] 1.97 [0.94, 4.16] ] 1.30 [0.62, 2.75] ]
PROSPECT研究结果 研究结果
冠脉造影非罪犯病变3年随访事件的发生率与罪犯病变接近 冠脉造影非罪犯病变 年随访事件的发生率与罪犯病变接近
Transcatheter cardiovascular therapeutics 2009 American San Francisco Sep21-25
PROSPECT:非罪犯病变发生事件的预测因素 非罪犯病变发生事件的预测因素
0.92%
780.5
p<0.0001 * p
基线
氟伐他汀 治疗12 12个月后 治疗12个月后
Nasu et al. J Am Coll Cardiol Intv2009;2:689-96
研究结果: 研究结果:斑块组份的变化
氟伐他汀应用12个月后改变了斑块组份 氟伐他汀应用12个月后改变了斑块组份,稳定斑块 个月后改变了斑块组份,
Nasu et al. J Am Coll Cardiol Intv2009;2:689-96
研究结果: 研究结果:血管重构的变化
氟伐他汀应用12个月明显改善了血管正性重构 氟伐他汀应用12个月明显改善了血管正性重构
1年时较基线变化的绝对值(mm3) 年时较基线变化的绝对值(
外弹力膜体积的相对变化
P值 >0.99 0.57 0.77 0.81 >0.99 >0.99 0.76 0.82 0.82 0.31 0.49 0.82
32(80) ( ) 63 8(20) ( ) 20(50) ( ) 11(28) ( ) 19(48) ( ) 17(43) ( ) 32(80) ( ) 8(20) ( ) 13(33) ( ) 13(33) ( ) 14(34) ( )
血脂异常及斑块干预策略
血脂成份和斑块负荷的关系
斑块逆转发生在
LDL-C < 2.3 mmol/L HDL-C增加 增加 >7.5 %
Nicholls SJ, et al. JAMA 2007;297(5):499-508
降脂治疗可以减少斑块负荷
ESTABLISH研究证实:降脂治疗后斑块明显缩小、血管腔面积增大 研究证实:降脂治疗后斑块明显缩小、 研究证实
对照组基线 对照组1年后 氟伐他汀治疗前 氟伐他汀治疗后
纤维组织 纤维脂肪组织 坏死核心 钙化成份
纤维组织
体积变化mm3 体积变化
纤维脂肪组织
体积变化mm3 体积变化
坏死核心
体积变化mm3 体积变化
钙化成份
体积变化mm3 体积变化
氟伐他汀组 对照组 P值 值
+16.8 + 4.4 0.03
- 48.4 + 23.6 <0.0001
主要终点
斑块体积 变化百分比 斑块体积 变化百分比 最严重10mm的斑 的斑 最严重 块体积变化和斑块 体积百分比变化 斑块体积 变化百分比
COSMOS
2009
瑞舒伐他汀2.5-20mg 瑞舒伐他汀
Shinya Okazaki et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. Nissen SE et al. JAMA 2004;291:1071-1080 Nissen SE .et al. JAMA. 2006;295:1556-1565 Takayama T, et al. Circ J 2009; 73: 2110 – 2117