老年人用药汪知识分享

同时用药种类 < 5 不良反应发生率 3.5 %
6∼10
10.0 %
11∼15
28.0 %
16∼
54.0 %
年龄与发生率：<60岁 6.3%；>60岁
15.4%
严峻现状:据统计,老年人中同时用药10种以上
者占43.6％，其中59.1％为不合理用药。 此20后20/10年/20 龄增加10岁，不良反应增加3.3% 5
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• 一些表面上看来互不相关的药物或食品， 无论结果使药效降低或增高，如果医生 对它不了解，都会导致意外的不良后果
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• 一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取 得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开 的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该 病人还有其他疾病，还在服用其他什么药
一 老年人生理功能特点 二 老年人对药物敏感性的改变 三 老年状态下药效学的改变 四 老年人药代动力学特点 六 老年人用药的一般原则 七 老年人用药注意事项
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一 老年人生理功能特点
神经系统
❖脑、脊髓重量减轻
脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少； 神经递质改变；神经传导速度减慢；脑 血流量减少、脑能量储备降低
❖药物的首过消除减少(普萘洛 尔)
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老年状态下药物分布的改变
体内水分减少，细胞内液减少，脂
肪比例增加，水溶性药物的分布容 积减少(乙醇、吗啡、哌替啶等)
长脂(溶地性西药泮物、的利分多布卡容因积、增氯氮大卓，等t1/2)延
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血浆白蛋白含量降低
游离型药物增加，表观分布容积 增加，药物作用增强
• 常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保 泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等
• 烟、酒、环境污染也有酶诱导作用
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• 2. “酶抑制”
有的药物会减弱肝酶活性，与其他药物合用时， 会相对增强合用药物的作用，延长其作用时间
如西米替丁抑制5FU（5-氟脲嘧啶）代谢，使其作 用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制 苯妥因代谢；异烟肼、红霉素抑制卡马西平代谢， 结果均可使药浓度升高，致中毒
消化系统
➢唾液分泌减少；胃粘膜萎缩 ➢胃酸、胃蛋白酶分泌减少 ➢胃排空速度减慢；胃肠血流量减少 ➢胆石症增多；胆汁排出不畅
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泌尿系统
肾单位减少；滤过率降低；肾血流减少；排泄
功能降低
前列腺增生
内分泌系统
多种内分泌激素减少（雌激素、胰岛素、褪黑
激素 ）
免疫系统
细胞免疫功能降低；B细胞功能异常；粒细胞、
华法林、呋塞米、地西泮、普萘洛尔、苯妥英 钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作 用和不良反应均增加，t1/2缩短
②增龄后，血红蛋白量减少 酸性糖蛋白
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老年状态下药物代谢的改变 1
❖ 肝细胞数减少，血流量减少， ❖ 微粒体酶活性降低、药物t1/2延长 ❖ 微粒体酶的诱导能力减弱，较少发
• 如β阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅 30%进入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流 量，故可减少β阻滞剂和利多卡因的首过效应，使 其作用增强。反之，增加肝血流量的药则使其他 药的肝脏代谢增加，药效下降
• 非口服药物（舌下/皮肤/肛门/静脉）剂量较小。
为什么？
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排泄过程的药物相互作用4
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• 服用头孢菌素类药物时, 在服药期间及停药一周内不能 饮酒,以免产生/增强毒性反应。果酸导致头孢菌素提 前分解或溶化,不利于药物在肠内吸收,降低药物疗效, 所以最好不喝果汁或含果酸的清凉饮料及食物
• 红霉素在碱性环境中,抗菌功能会增强,在酸性溶液中易 被破坏,在pH低于4时几乎完全失效,故服用红霉素时, 不宜大量进食酸性食物及酸性饮料
• 例如：因心血管病服用β阻滞剂的人，可因临时的 呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药， 致使血压升高；或因胃肠病而用了H2受体阻滞剂， 结果均使心率增快。一位经用降压药血压稳定在 最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增生服用 多沙唑嗪等α2受体阻滞剂而血压降得过低，引起 晕倒……。
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心血管系统
心脏重量增加，心肌细胞数减少 心输出量减少；心室收缩速度减慢 室上性早搏增多；心脏顺应性减退 血管弹性减弱；外周阻力增大 血流速度减慢；脏器血流减少 收缩压升高；反射性调节能力降低
高血压、心力衰竭、冠状动脉硬化
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呼吸系统
❖肺容量减少；肺血管硬化 ❖肺泡面积减少；肺血流量减少
• 对吗？ • 该药特性：极广谱（G＋－）肾排泄
• 问题：1，是否必须用？ 2，不良反应性质？
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老年人和年轻人药代动力学的差异
（表中括弧内为老年人）
药名 半衰期（小时） 肾清除率（ml/min/kg）
美托洛尔 3.5 （5.0）
地高辛 51 （73）
1.11（0.83）
头孢唑啉 1.57（3.13） 1.11（0.57）
巨噬细胞减少
天然抗体减少；自身抗体增加
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二 老年人对药物敏感性的改变
1. 中枢抑制剂作用增强、兴奋剂减弱
巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪 等易引起精神症状
2. 耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药
物敏感 氨基糖苷类、呋塞米等易导致听力损害
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3. 心血管顺应性下降、受体数量减
临床药物治疗学
老年人用药
THE MEDICATION ON
THE SENILITY
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• 目前我国老年人已达一亿以上。60岁以上 者在一些社区已超过人群14％。
• 根据几年前的资料，国内经卫生行政部门 批准使用的西药已达4000余种、中药制剂 5000余种
• 与此同时，外国药物也在陆续进入中国市 场。一个病人同时使用几种甚至十多种药 的情况已不少见
• 服用环丙沙星等氟喹诺酮类药物时,要少吃菠菜、胡萝 卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食物能减少这 类药物的吸收
• 服磺胺类药物时少吃糖、果汁,它们可与磺胺类药物在 泌尿系统内形成结晶损害肾脏。多饮水
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老年退行性改变
• 老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的 增龄性改变
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以30岁为100%，随年龄增加，功能降低
60岁 100岁
基础代谢
- 8% - 20%
体液总量
-10% - 25%
心输出量（休息时） - 20% - 45%
肾血流量
- 30% - 65%
肺功能
- 30% - 70%
肝血流量
- 30% - 60%
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主要内容
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例如：维生素
• Vit C,成年人每日只需50-75mg Vit B1,成年人每日只需1-2mg 一般饮食中已足够，过多反而失调
• 适应证： 1，消化吸收不良者。 2，慢性消耗性疾病（结核、肿瘤、糖尿病）。 3，应用其他药影响Vit 吸收者。 4，有Vit缺乏指征（口角炎、夜盲、末梢神经炎）
5，需某种Vit协助治疗（巨幼贫--- VitB12 、叶 酸；白细胞↓--- Vit B6、4）
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多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解 解毒），以利自肾排泄
肝内代谢主要通过酶的作用
1、“酶诱导”- 耐药
有的药物刺激肝脏产生代谢酶（最大作用在 2-3周内），酶活性升高使药浓度及药效下 降，临床表现为“耐药”
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“酶诱导”举例
• 某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从 未发生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难 以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自 己怀孕了。医生告诉她，安定是肝微粒体酶的诱导 剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕 药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍 可能怀孕。
Hale Waihona Puke Baidu
❖ 胃酸分泌减少，胃pH值升高
弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低
❖青霉素G的吸收增加，作用增强
❖ 胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推
迟
❖ 小肠吸收面积减少，胃肠内液体减少
❖ 老年人肌肉萎缩，局部循环差，应避免
2020/1皮0/20 下、肌肉给药
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❖ 胃肠及肝血流量减少
药物吸收减少(地高辛、奎尼 丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪)
• 2．肾小管主动分泌可互相竞争。如丙磺舒 与青霉素共用，则前者排出减少，药效增 高。双香豆素与醋磺乙脲共用则后者浓度 上升（引起低血糖）。保太松与氯磺丙脲 共用，也引起同样后果
• 3．肾血流量改变
• 4．胆汁排泄改变
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案例1
女性，70多岁，频发室早 胺碘酮0.2 tid2d后 qd2w，出现病窦。 收入院，停药观察 2月余后血中还能查出该药含量
生耐受性
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老年状态下药物代谢的改变 2
❖ 因第一关卡代谢降低，出现血清药 物浓度增高,生物利用度提高(普萘 洛尔，维拉帕米)，该类药物初始剂 量应当减少30%
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老年状态下药物代谢的改变 3
❖ 分步代谢的药物，肝脏清除率 (地 西泮，阿米替林)
❖ 对于相对简单的结合反应，药物清 除率影响小，例如与葡萄糖醛酸的 结合反应(劳拉西泮，地昔帕米，奥 沙西泮)
• 近几年，商品药泛滥，一药多名，质量参 差混乱
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老年人用药易倾向于过多
• 主观原因： 传统观念（无病也需“保健”） 公费医疗影响（不关心价格）
• 客观原因 年老体弱 可能存在几种疾病 医务人员的问题（、不询问、不查体）
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有关统计学资料：药物不良反应的发生率与 同时用药种类多少有明显的关系。如2008年 报告了对近万病例的统计：
• 解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总 量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实 质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加
• 由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈 下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看 出，这种下降基本上呈线性。若以30岁为身体最 佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年， 以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：
大多数药物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量可影响药 物自肾排除。
老年人肾重量、血流量、肾小球滤过再吸收功能下降
肝胆功能下降
1．尿pH改变 许多弱酸性药在高pH时为离子化和不 溶于脂肪。故不能经肾小管重吸收而留在尿内（随 尿流排出）。反之，弱有机碱在低pH尿中为离子化， 故均排泄快
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头孢拉定 0.53（1.2）
5.04（2.03）
四环素
3.5 （4.5）
青霉素（iv） 0.55（1.0）
氨苄青霉素 1.5 （2.67）
链霉素
5.2 （8.4）
地西泮 32 （74）
少，对α受体敏感；对缺氧、受体药 物的刺激反应性下降
血管扩张药、抗高血压药、利尿药等 易引起体位性低血压
对受体激动药和受体阻断药的反应 性均降低
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其他方面
对糖皮质激素的反应性降低 对葡萄糖耐量均降低 大脑对低血糖的耐受性降低
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老年状态下药物吸收的变化
•
1，胺碘酮半衰期长
2，老年人肝血流量↓
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案例2
• 男性77岁，持续性房颤，用地高辛0.125 毫克/日维持良好
• 因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律失 常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高
为什么？
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案例3
• 女性75岁 胆囊炎 发热39C 连续用头孢吡 圬（4代头孢）iv5日后，体温正常，但出 现腹泻，10多次/日，蛋花样便。经治医生 仍不停药
药物的相互作用十分复杂
• 药物相互作用指在同一时间、或在有关 药物的半衰期内使用两种以上药物，其 中一种药会受另一或几种药的影响
• 这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药， 饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品
• 相互作用包括：药-药作用，药-机体作 用（药在机体内的吸收、分布、代谢、 排泄过程中发生的理化改变）及机体对 药的敏感性，从而改变了它的药理或毒 理效应
• 酶抑制速度比酶诱导快，约只需5个半衰期
常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、西米替丁、甲 苯磺丁脲、对氨水杨酸、华法林等
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• 3.首过效应（First Pass Effect）口服药物在胃 肠道吸收后，经门静脉到肝脏，在通过粘膜及肝 脏时极易代谢灭活，在第一次通过肝脏时大部分 被破坏，进入血液循环的有效药量减少，药效降 低