危重症患儿的病情评估及护理

危重患儿的护理
危急重患儿的病情评估
危重患儿评估的目的 危重患儿病情特点 及时识别病情的重要性 危重患儿病情评估的方法 危重患儿评估的内容
危重患儿评估的目的
目的
综合所有 指标，做 出正确判 断，为医 生提供诊 断救治依 据
要求
快、细、 全、连贯、 动态、综 合分析判 断、有侧 重点
危重患儿的病情特点
皮肤管理
六勤一注意：
勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更
换、勤整理、注意交接班
提供合适、充足的防压疮工具
不只是压力性损伤、角膜、口腔、臀部、
输液部位、胶布撕脱伤……
体位管理
嗅体位
半卧位
俯卧位
特殊操作：鼻饲时＞30°，鼻饲后30-60°
？
出入量管理
入量
静脉：按计划、多评估
2
1
少量饮食
每餐只进食少量正常餐/鼻饲/流质/静脉营 养
不能进食或禁食 没有进食，只有静脉营养
压疮评分
危险因素 分值 项目 说明
4
二便 3 2 1 4 皮肤 3 2
正常
偶尔失禁 经常失禁 失禁 完整 脱水
能控制
每日皮肤受湿1-2次，如失禁、渗液 一般情况下尿失禁 大小便失禁 皮肤有弹性，湿度、颜色正常 皮肤缺乏弹性、干燥
望
•面容 •瞳孔 •呼吸状 况 •皮肤 •甲床 •引流液
触
•脉搏 •足背动脉 •肢体温度 •语音震颤 •痰液振动 位置 •CRT
听
•心率 •血压 •心脏杂 音 •呼吸音 •肠鸣音
闻
•呼吸 •体表 •大便 •尿
问
•意识 •病史 •不适 状态 •其他 相关 因素
危重患儿评估内容-原则
边“救命” 边“评估” 后“治病” 先“救命”
循环系统-血压
年龄 新生儿 1岁 2岁以上 收缩压 60-70mmHg 70-80mmHg 年龄×2+80mmHg 舒张压 ×2/3
收缩压±20mmHg为正常 新生儿＜50mmHg为低血压
循环系统-CVP
血液经过右心房及上下腔静脉时产生 的压力 正常值6-12mmH2O 决定因素
有效循环血量 静脉血管张力 右室功能
经口：进食、鼻饲
出量：量、颜色、形状
尿、便、呕吐
引流液
做好记录 量出为入 对病情评估 有重要意义
皮肤
透析液
导管管理
气管插管、呼吸机管道
注意固定、每班交接长度、听呼吸音
导尿管
尿道护理、更换尿袋
胃管
保留一个月
CVC
每班交接长度、检查通畅与否、大腿围、更换敷贴2 次/周、穿刺处皮肤、保留一个月
钠
• 135155mmol/L • 低：补 • 高：补5%GS、 速尿
钙
• 2.22.7mmol/L • 低：补 • 高：……
检查结果-血气分析
PH：7.35-7.45
＜7.35酸中毒 ＞7.45碱中毒 氧分压 二氧化碳分压 碳酸氢根
检查结果-血气分析
PH：7.35-7.45
氧分压
PVC PICC
穿刺处皮肤、保留一年、禁止输血
专科仪器的使用
病情判断与记录
生命体征
意识 导管情况
体位
仪器参数
镇静情况
出入量
皮肤
处置
用药情况
检查结果
遵循的一般护理措施
一
• 严格按照护理常规及操作规范完成监护级 护理工作 • 严格床旁交接班：生命体征、意识、瞳孔、 出入量、管道、治疗、皮肤、基础护理
BP与CVP变化的临床意义及处理原则
指标 BP、CVP下降 BP、CVP升高 临床意义 有效循环血量不足 外周阻力过大/循 环负荷过重 处理原则 补充血容量 使用血管扩张药
BP正常 CVP升高
BP下降 CVP正常 BP下降 CVP进行性升高
容量负荷过重/右 心衰竭
有效循环血量不足 /心排血量减少 心包填塞/严重心 功能不全
4 • CVP
5 • 尿量
• 皮肤 6 黏膜
循环系统-心率
年龄 新生儿 ＜1岁 2-3岁 4-7岁 8-14岁 心率 120-140次/分 110-130次/分 100-120次/分 80-100次/分 70-90次/分
注意排除进食、活动、哭闹、发热 体温升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次
呼吸方式 腹式/胸式
是否梗阻
呼吸抑制
呼吸系统-频率
年龄 新生儿 ＜1岁 1-3岁 4-7岁 8-14岁 心率 40-50次/分 30-40次/分 25-30次/分 20-25次/分 18-20次/分
注意排除进食、活动、哭闹、发热 体温升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次
呼吸系统-节律
起病急 思考时间短 心情急
急 险 重
病情凶险 一步踏错 万劫不复
危
处理正确 也可能随 时死亡
多个系统 出现问题 处理复杂
及时识别病情的重要性
1 2 3 4 5 6
• 早期采取简单治疗
• 早期进行较容易的处理 • 为诊断和治疗赢取时间 • 预防病情进一步恶化 • 降低死亡率 • 降低护理工作量
危重患儿的病情评估方法
使用强心药 利尿剂
使用强心药、 升压药、输血 强心药/手术
循环系统
CRT＞3S，皮肤苍白、 皮肤口唇甲床紫绀提 四肢湿冷提示休克 示缺氧
皮肤黏膜
皮肤黏膜广泛出血提 示凝血功能障碍、 DIC 皮肤黏膜黄染提示可 能是肝细胞性、溶血 性或阻塞性黄疸所致
呼吸系统
频率 节律 幅度 呼吸困难程度 呼吸困难性质 体位变化的影响 吸气性 呼气性 混合型 气胸 肺不张
危重患儿评估内容（一）
A（airway）
吸痰？纤支镜？支气管松弛剂？气管插 管？气管切开？引流？
快速判断、快速处理 B（breathing） （5-15min ）？ 鼻导管？面罩？头罩？ CPAP ？有创支持？
C（circulation）
血容量不足？建立通道，一个or两个？ IV orIO？（2针/90s）液体？体位？
格 拉 斯 哥 评 分 （ 改 良 型
）
总分15分 13-14分为轻度意识障碍 9-12分为中度意识障碍 3-8分为重度意识障碍
神经系统-瞳孔
正常
针尖样
散大
神经系统-瞳孔
大小不等：枕骨大孔脑疝 忽大忽小：小脑幕切迹疝？ 散大固定：脑死亡 一侧散大固定
动眼神经受损
双侧散大固定
脑死亡、阿托品中毒
疼痛
数字等级
语言等级
视觉模拟 脸谱
6级:深睡或麻醉状态
压疮评分
危险因素 分值 项目 4 8-14岁 3-8岁 3月-3岁 ＜ 3月 正常 标准体重±10% 3 2 1 4 体重 说明
年龄
3
2 1
肥胖
消瘦 恶病质
＞标准体重20%
＜标准体重20% ＜标准体重30%
4
神志 3 2 1
清醒
嗜睡 浅昏迷 深昏迷
库氏呼吸 点头样呼吸 潮式呼吸 叹气样呼吸
酸中毒
小婴儿/濒死状态
中枢神经疾病
神经官能症/ 濒死状态
神经系统
1 • 意识
2
3
• 瞳孔
• 颅高压
• 脑膜刺 4 激征
神经系统-意识
传统分度
嗜睡
• 睡眠状态，能唤醒，能正确作答
昏睡
• 较深睡眠，较重疼痛或言语刺激醒，回答模糊
昏迷
• 病理性睡眠、刺激无意识反应 • 分浅/中/深昏迷
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达
疼痛评分-视觉模拟
一条长100mm 一段标记“无痛”，一段标记“剧痛” 患者根据疼痛强度标记疼痛强度
疼痛评分-脸谱
Wong-Baker面部表情图 从微笑到流泪6张面部表情图 交流困难者适用
主要内容
危急重患儿的病情评估
危急重患儿的护理
急救时-五项ຫໍສະໝຸດ Baidu施
危重患儿评估内容（二）
A（airway）
气道通畅吗？
B（breathing）
所给的支持有效吗？
C（circulation）
静脉通道建立了吗？ 液体上了吗？
危重患儿评估内容（三）
找仍存在的问题、找原因
循环系统 呼吸系统
神经系统 检验结果 危重患儿的评分
循环系统
1 • 心率 2 • 心律 3 • 血压
危重患儿评估内容（一）
危重患儿评估内容（一）
A（airway）气道
上气道 下气道
• 三凹征？喉鸣？起病时间？部分or完全？
B（breathing）呼吸
• 呼吸频率、节律
C（circulation）循环
• 脉搏、血压、CRT
D（Disability）意识
• AVPU
E（Exposure）暴露病因
检查结果-血气分析
PH：7.35-7.45 氧分压 二氧化碳分压
碳酸氢根
正常值： 肾脏调节 碳酸氢根改变产生代谢性酸碱失衡
检查结果-生化
肝功 肾功 心肌酶 CRP
危重患儿的评分
压疮 镇静
1级:焦虑、躁动 2级:清醒、安静 3级:仅对指令有反应 4级:入睡，扣眉间反应 敏捷 5级:入睡，扣眉间反应 迟钝
AVPU 格拉斯哥评分（改良型）
神经系统-意识
分级 对疼痛有 唤醒反 反应 应 无意 识自 发动 作 腱反 射 对光 生命体 反射 征
嗜睡
昏睡
＋ 明显 ＋ 迟钝
＋ ＋ 呼唤 ＋ ＋ 大声呼唤
＋ ＋
＋ ＋
稳定 稳定
浅昏迷 ＋
昏 中昏迷 重刺激可 有 迷 深昏迷 －
－
－ －
可有
很少 －
＋
－ －
＋
迟钝 －
气道管理
湿化气道
湿化罐温度35-37℃，相对湿度98%左右
补充足够液体
雾化吸入 提高室内空气的湿度
气道管理
胸部叩击
从外向内 从下向上 掌握手法 配合仪器
气道管理
按需吸痰
吸痰前给纯氧2分钟 再次间隔3-4分钟 每次＜15S，小婴儿或缺氧不耐受者＜10S 插入长度＜气管插管长度 不建议常规生理盐水灌洗
颜色、温度异常 皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热
1
-12
水肿
压疮
局部或全身水肿、缺乏弹性、皮肤变薄
≤20为高风险，每天评估，有相应措施； ＞20，每周评估一次
疼痛评分-数字等级评定
0-10标记出无痛到重度疼痛 0为“无痛”10为“剧痛” ＜4为轻度，4-7为中度，＞7为重度
疼痛评分-语言等级
无变化
轻度变化 显著变化
神经系统-意识
传统分度
AVPU
A（alert）:警觉的，清醒 V （voice responsive）:对声音刺激有反应 P （pain responsive ）:对疼痛刺激有反应 U（ unresponsive ）:无反应
格拉斯哥评分（改良型）
格拉斯哥评分（改良型）
• 特殊用药的浓度、用法、速度心中有数
二
三
四
五
• 定时准确执行治疗，及时处理、反应病情 变化
A
B
C
危重患儿的护理特点
病情 重 病情 复杂 多变 疾病 种类 多 监护 仪器 多 抢救 频率 高 管道 线路 多 记录 内容 多
治疗 护理 任务 重
必须 仔细 观察
要求 知识 全面
技术 要求 高
各种 急救 药物 器材 要求 齐全
了解 位置 作用 功能
所有 记录 真实 全面
稳定后-“三”“七”
气道管理 “三”分治疗 皮肤管理 “七”分护理 体位管理 出入量管理 导管管理 病情判断及记录 专科仪器的使用
压疮评分
危险因素 分值 项目 说明
4
活动能力 3 2
活动自如
步行需扶助 能够坐起
可起床到处行走
需要人或物辅助下行走 能够起床坐椅或床上坐起
1
4 活动度 3 2 1 4 饮食 3
长期卧床
完全能动 有些限制 极度限制 不能活动 正常 不足
长期卧床不能坐起
完全自主活动四肢 四肢活动有些限制，但可自行翻身 四肢有细微活动但不能自行翻身 四肢完全没有活动能力 每餐都能进食全份正常餐 每餐只进食1/2份量正常餐
溶解在动脉血气中的氧所产生的压力 正常80-100mmHg 轻度：60-80mmHg 中度：40-60mmHg 重度：＜40mmHg ＜60mmHg为呼吸衰竭 二氧化碳分压 碳酸氢根
检查结果-血气分析
PH：7.35-7.45 氧分压
二氧化碳分压
动脉血中CO2压力 正常值：35-45mmHg PaCO2的改变产生呼吸式酸碱失衡 ＞45mmHg提示CO2潴留 ＜35mmHg提示过度换气 碳酸氢根
危重患儿的病情评估与护理
主要内容
危重患儿的病情评估
危重患儿的护理
病情危重、随时可能发生生命危险 抢救及时可转危为安，反之可发生生命危险 重要且严肃的工作 抢救成功率是反应医院现代化综合实力和水 平的标准 侧面反应护理质量的标准 衡量护理人员思想素质、工作素质、责任心
主要内容
危重患儿的病情评估
双侧针尖样缩小
脑桥出血、有机磷中毒、吗啡中毒、惊厥 发生时
神经系统-颅高压
头痛
呕吐 视乳头水肿
神经系统-脑膜刺激征
颈强
克氏征 布氏征
检查结果
血糖
生化
血气
电解质
检查结果-血糖
正常
空腹 3.96.1mmol /L
低
营养不 良
高
糖尿病 应激
先心
败血症
检查结果-电解质
钾
• 3.55.5mmol/L • 低：补钾 • 高： NaHCO3、 胰岛素、透 析