围手术期管理

对 34 个随机对照研究进行系统的回顾和
meta-分析
其中14个研究对死亡率进行评估，20个研 究对低血糖发生率进行分析
比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况
糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率
糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率
血糖控制不佳对手术的影响
1 2 3 4 5
导致代谢紊乱和急慢性并发症
围术期血糖监测和控制目标
1
控制高血糖
2
避免出现 低血糖
检测频率
0 1 0 2 0 3
正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。 禁食患者每4~6小时监测一次血糖。 术中1~2小时监测一次。重危患者、大手术或静 脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。 体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血 糖波动大，每15分钟监测一次。 血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一 次直至低血糖得到纠正。术后静脉注射胰岛素的患者 至少1小时监测一次。 病情稳定的门诊手术患者，如手术时间≤2小时， 在入院后和离院前分别监测一次血糖。
整形手术建议血糖目标适当降低至 6.0mmol/L~8.0mmol/L以减 少术后伤口感染。
老年围术期胰岛素治疗核心
个体化用药
小量微调
密切监测
关注电解质
避免发生低血糖
警惕低血糖
全麻镇静患者低血糖症状被掩
盖，风险尤其高。
低血糖
≤ 5.6mmol/L) 应重新评估，调整药 物方案。血糖≤3.9mmol/L立即停用 胰岛素，开始升血糖处理。
(3)肾小管病变导致电解质或其他异常
排内分泌科随诊。 监测直至除外低
围术期肾功能评估及管理
围手术期急性肾功能衰竭（ Acute Renal Failure ， ARF ） 是一很严重的并发症，其严重性在于高达60~70%的死亡率。
手术期间由于麻醉和手术操作的影响，加大了血流动力学 不稳定的可能性。
手术期间是重要器官最易遭受缺血打击的高峰时期。
11．有主动脉—肾血管疾患
肾功能评估
放射对比剂使用的注意事项
推荐所有接受选择性检查（包括血管内使用含碘放射性对 比剂），GFR<60ml/min/1.73m2 (GFR G3a-G5)的患者，应 当按照KDIGO AKI指南管理，包括：


避免高渗对比剂 (1B)
使用最小的剂量 (not graded) 使用前后停止潜在肾毒性药 (1c)
术后 ICU 住院时间≥3 日的 危重患者，推荐血糖目标值 ≤8.4mmol/L。
血糖长期升高者围术期不宜下降过快。 与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡 的风险更高。围绕术前基础水平，建立 个体化目标。脑血管疾病患者对低血糖 耐受差，目标值可放宽至 ≤12.0mmol/L。血糖最高不超过 13.9mmol/L。

老年的手术治疗需求

人口老龄化
手术的老年人日益增多 常见的手术：髋骨骨折，白内障， CABG ，胆囊切除 , 疝 气修补等 手术的目标：延长寿命，提高独立生活能力和生活质量

综合评估及管理内容
01 02
虚弱状态评估
功能/体力状态和跌倒风险评估
03
04 05 06 07 08 09 10 11 12
手术时机
合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮 症酸中毒、高血糖高渗性综合症） 的患者推迟择期手术。
1
2
长期血糖控制良好，应激性血糖 升高的患者可以行择期手术。
3
血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜 在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最 佳手术时机。糖化血红蛋白水平>8.5%者建议考虑推迟择期手术。 以术前空腹血糖≤10mmol/L，随机或餐后2 小时≤12mmol/L为宜。
≤2.8mmol/L时出现认知功能障碍， 脑损伤患者难以耐受 5.6mmol/L) 以下的血糖水平。发生一次低血糖 即可增加围术期死亡率。
出院前准备
入院前使用胰岛 素的患者在出院 前 1~2 天 恢 复 原有方案。
饮食正常规律、 器官功能稳定后 恢复口服降糖药。
出院前宣教，安
门诊手术，术后 血糖风险可能回 家。
肾功能评估
2.CKD的诊断标准

MDRD公式： 175 ×血肌酐（mg/dl）-1.154 ×年龄-0.203 eGFR=- × 〔1.212（黑人）〕 × 〔0.742（女性）〕
2012 KDIGO
以下任何一项 出现> 3月： 1、肾脏损伤标记 (1)白蛋白尿: AER>30mg/24h或ACR>30mg/g (2)尿沉渣异常
手术应激等造成血 糖控制挑战 可能经历PTCA，胆石症， 骨折，白内障，足部溃 疡等不同类型手术 血糖控制的好坏与手 术质量和预后相关
大约50%的糖尿病 患者一生中至少 经历过一次手术
围术期血糖管理
围手术期糖尿病患者 的血糖管理至关重要
围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及 低血糖发生率的荟萃分析

手术前评估－实验室检查
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前 检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、 近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。

HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖 筛查引起围术期血糖波动的因素： 糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物、免疫抑制剂 高血糖风险增加 恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染 低血糖风险增加
肾功能不全病因和分类
肾前性 肾性
肾后性
关键在于预防
肾功能损害评估危险因素
年龄>75岁 CKD (eGFR<60ml/min/1.73m2 心力衰竭 动脉粥样硬化性周围血管病变 肝脏疾病 糖尿病 肾毒性药物的使用 低血容量 感染 造影剂
手术中容易发生缺血性肾损伤的病人
1．术前有肾脏疾患 2．术前有低灌注情况（休克） 3．肝硬化 4．胆道梗阻 5．败血症 6．多器官系统创伤 7．多器官衰竭 8．心衰 9．细胞外液容量不足 10．老年病人
----血糖、肾功、用药的关注
老年患者围术期管理
病例

王XX ， 男， 78岁 主诉：反复腹痛1月，加重伴发热2天 主要诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎 共存疾病:慢性肾功不全 2型糖尿病 高血压病3级（极高危） 高血压心脏病 心房纤颤 脑梗死 后遗症期
老年综合评估
认知能力：时间、地点、人物定向力正常。MMSE评分。 粗测视力：左眼，右眼视物模糊，可见指数。 进食：进食无呛咳。咀嚼能力降低。 睡眠：睡眠规律紊乱，无打鼾。 情绪状况：情绪低落，有焦虑抑郁倾向。 跌倒史：近1年来曾有跌倒病史。 跌倒风险：双下肢活动受限， 基础疾病：脑梗，视力下降。 尿便失禁：有。 便秘：大便3-5天一次，应用通便药物后2天一次。 功能状态：体力状况：可步行10米，可上1层楼。 ADL，IADL。 营养风险：有。 谵妄风险：有。

病例
王XX ， 男， 78岁 诊断： 急性梗阻性化脓性胆管炎 慢性肾功不全 2型糖尿病 高血压病3级（极高危） 高血压心脏病 心房纤颤 脑梗死 后遗症期 重度营养不良伴营养不良高风险 压疮高风险 谵妄高风险 多重用药 栓塞高风险

TOO OLD FOR SURGERY ?
年龄 ≠不良结果 （Lubin, 1993; Seymour ,1999） 在没有疾病的情况下，年龄不是危险因素。（Dunlop et al , 1993)。 APACHEIII(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation): 47% 的死亡率不同 归因于 疾病的严重程度， 6％疾病类型， 而仅1％与年龄有关 。 疾病谱和病情的异质性（青年与老年） 要权衡获益与风险： 如主动脉破裂（100％ VS 20-40%) CGA 围手术期有更多的内科问题需要评估和处理 需要老年医学组与外科组合作
0 4 0 5
2型糖尿病降糖药物的作用靶点
噻唑烷二酮
增加骨骼肌摄取葡萄糖，减 少脂肪组织分解
磺脲类
DPP-4抑制剂
刺激胰岛β细胞分泌胰岛 素增加
选择性抑制DPP-4，可以升高 内源性GLP-1和GIP的水平
格列奈类
α-糖苷酶抑制剂
刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加
延缓碳水化合物在肠道的吸收
Adapted from Cheng AY, Fantus IG.CMAJ. 2005;172:213–226.


使用前、中和后用生理盐水充分水化 (1A)
使用后48–96小时测量GFR (1C)
肾功能评估
1.AKI的定义与分期
符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：
① 48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl)； ② Scr 升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生； ③ 尿量＜0.5 ml/（kg· h），且持续6小时以上。
21
术前口服降糖药的应用
磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前 最好停用 24 小时；
肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用 二甲双胍 24~48 小时；
无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。
术前胰岛素的应用

入院前已使用胰岛素者，一般使用控制基础血糖的中长效胰岛素加控 制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。 使用皮下埋置胰岛素泵的患者，保留胰岛素基础用量。 考虑彻底停用原胰岛素方案指征：必要时静脉输注胰岛素 1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术 2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗 3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员

-病情稳定的非重症患者：皮下注射胰岛素
* 中国糖尿病防治指南
围术期血糖控制目标
推荐正常饮食的患者控制餐前血糖 ≤7.8mmol/L，餐后血糖和随机血糖 ≤10.0mmol/L。禁食期间血 ≤10.0mmol/L。不建议过于严格的血糖 控制，术中和术后血糖控制在 7.8mmol/L~10.0mmol/L较为合适。 在 PACU 过渡期间血糖达 4.0mmol/L~12.0mmol/L范围可转回 病房。
认知功能评估 精神状态评估 心脏功能评估 肺部并发症的风险评估 卒中风险评估 肾功能评估及管理 血栓与出血风险评估 营养状态评估 用药评估及管理 血糖的评估及管理
围术期血糖管理
手术对糖尿病的影响 应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素

非糖尿病患者血糖影响


禁水、禁食
肠道准备
不恰当的降糖治疗


老年糖尿病人的特点
老年人手术风险大、术后伤口 愈合慢、并发症发生率高
老年人对血糖大幅度的波动反应 较差，有时可无临床表现
加强术前血糖控制与监测， 降低手术风险及术后并发症
ห้องสมุดไป่ตู้
老年人的术前检查与血糖调控 原则基本同前，空腹血糖须不 低于4.5mmol/l
手术日血糖控制－注射胰岛素

接受胰岛素治疗的大手术患者： 停用皮下胰岛素 术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术 期需要输注含糖液体者，老年人糖胰比例个体化
抵抗力下降，容易并发感染
组织修复能力差，影响伤口愈合
增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险
住院时间延长，费用增加，死亡率增高
手术前评估－病史回顾
糖尿病确诊日期 症状：可能不典型 治疗方案，包括药物 ( 和 / 或胰岛素 ) 的种类、剂量、使用 时间 特殊用药史：利尿剂 激素 中药 免疫抑制剂 年龄 目前体重和曾经最大体重： BMI 大于 25kg/m2, 合并高危因 素、高危手术，推荐查HbA1C 住院史：包括手术和其他疾病 LMP和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA，严重低血糖
2~3 5-8 肾脏60% 1.2-1.9%
共性
第二代磺脲类药物仍不能纠正2型糖尿病特征性的早相胰岛素分泌缺陷 达峰时间长，主要作用是增加后期的胰岛素分泌，这就增加了餐后后期和空腹低血糖 的发生率2，以及为避免低血糖的加餐引起体重增加
1.国外医学内分泌学分册2004年7月第24卷第4期 2. Joslin's Diabetes Mellitus.2007.
20
二代磺脲的特点与共性
格列苯脲 格列喹酮 达峰时间(h)1 半衰期(h)1 排泄途径1 疗效(HbA1c)2
~4 10 肾脏、胆 道各50% 1.5-2% 1.5-4.5 1-2 肝脏 NA
格列齐特
NA 6-12 主要经肾脏 1.5-1.84%
格列吡嗪
1~3* 2~4# 肾脏80% 1.4%
格列美脲