2014血液透析健康教育-肾友会 ppt课件

解质浓度的变化（尤其是钾离子）导致心律失常等
血液净化技术的进展
低蛋白血症 贫血
钙磷代 谢异常
SHPT
胰岛素Байду номын сангаас抗
高同型 半胱氨 酸血症
微炎症状态
氧化应激
高血压
糖尿病
长期血透并发症与尿毒症毒素
长期透析并发症
顽固性皮肤瘙痒 骨关节疼痛、畸形 肌肉萎缩、麻木 精神萎靡、食欲 不振、营养不良 顽固性高血压
贫血纠正
酸中毒纠正 症状少，并发 症少或无
透析充分性
病人预后
●生活质量 ●社会回归 ●患病率
营养良好 周围神经病 变少或无
●死亡率
Santoro, Kidnye Int, 2000
抽血会导致贫血吗？
5000-6000ml/成人 10-15%储备血 400ml血=10g/L（血红蛋白） 血常规2ml/次，生化、肝炎等3ml/次，每次3月抽血
轻~中度 400~600 中~重度 600~1200 极重度 >1200
降低iPTH的透析治疗
1. 选择高通量，生物相容性好的透析器
2. 进行血液滤过治疗 3. 进行血液灌流治疗 4.进行长时透析（24h/周以上）
组合型人工肾治疗模式
利用优势互补的两种不同血液净 化方式全面清除终末期肾病的代 谢废物、毒物、致病因子以及调 节水、电解质的传递和平衡，从 而达到内环境的平衡，提高患者 生存质量的目的。
常规血液透析所面临的挑战
常规每周三次透析的过程中，血液溶质浓度包括水钠的不稳定变化 间断性的非生理性的状况常常会引起机体一定的变化 高峰浓度不仅对机体具有毒性作用，而且在某些情况下会引起致命性的
损害（如高钾血症和肺水肿）
尿素和钠的快速清除患者会出现透析后头痛和虚弱甚至失衡综合症 短期内的过量的超滤、容量得不到及时补充导致低血压；快速的血液电
加重Ca.P代谢异常 骨吸收增加，陷窝形成 皮肤搔痒
贫血
神经系统异常 心、血管病变
PTH
SHPT
PTH
纤维组织增生
继发性甲状旁腺功能亢进症
新骨形成也增加
Secondary Hyperparathiyroidism
全身多脏器损害转移 性钙化
(SHPT)
骨痛，骨骼畸形
第一步：减少磷的潴留
1. 限制饮食磷的摄入 2. 使用磷结合剂 3. 加强磷的清除
血液灌流：清除中大分子及蛋白 结 合 毒 素 ， 包 括 PTH 、 瘦 素 、 β 2-MG、炎性介质，改善长期透 析并发症，提高患者生活质量
血液透析：清除水和小分子毒素， 包括肌苷、尿素、钾等，同时补 充人体有用成分
三、贫血
组织氧供与氧耗下降
认知能力和思 维敏度下降
心输出量增加
肾性贫血
充血性心力衰竭
心脏扩大
心室肥厚
贫血的治疗
治疗靶目标
血红蛋白>11.0
g/dL( Hct> 33%)，但不
推荐>13.0 g/dL 以上

依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESA 治疗时间长短、生理需
血液净化常见问题及处理
血液净化常见问题
为什么每3个月要抽1次血？
钙、磷和iPTH（全段促甲状旁腺素）
贫血和心脏
一、为什么每3个月要抽血化验
上海市血液透析质控的要求 血液透析的局限：时间短、非生理性、技术屏障 透析充分性评估的要求 透析治疗的需要：钙磷代谢、贫血、心脏、营养等
血液灌流：清除中大分子及蛋白 结 合 毒 素 ， 包 括 PTH 、 瘦 素 、 β 2-MG、炎性介质，改善长期透 析并发症，提高患者生活质量
血液透析：清除水和小分子毒素， 包括肌苷、尿素、钾等，同时补 充人体有用成分
尿毒症毒素清除效率的比较
清除物/方式 低流量透析 高流量透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流
量<20ml=0.5 g/L（血红蛋白）
我们检验的最低数值是1 g/L
二、钙、磷、iPTH、活性维生素D3
钙：来源于进食，形成骨骼、牙齿等，生命活动特别
是肌肉活动必须
磷：来源于饮食，和血钙结合，形成动脉钙化，甚至
异位钙化
iPTH：来源于甲状旁腺，促进骨骼中钙入血等 活性维生素D3：来源于饮食或药物，拮抗iPTH的作
钙磷代谢紊乱
死亡系数 （CVD）52%
34%
27%
磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较
结合剂
安慰剂
元素钙
净磷吸收率
263±9
净钙吸收率
42±17
醋酸钙
碳酸钙
1000mg
1000mg
89±17
151±14
190±17
251±27
碳酸铝
450mg(铝)
61±17
组合型人工肾治疗模式
利用优势互补的两种不同血液净 化方式全面清除终末期肾病的代 谢废物、毒物、致病因子以及调 节水、电解质的传递和平衡，从 而达到内环境的平衡，提高患者 生存质量的目的。
第二步：降低iPTH
服用iPTH拮抗剂：活性维生素D3等 透析排除iPTH 其他方法：手术切除、B超引导下射频消融等
使用1,25(OH)2D3的指征
甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍数 极轻度 <300 2~3倍 3~5倍 5~9倍 >10倍 治疗选择 不用或常规口服疗法 常规口服疗法 冲击疗法 冲击疗法或其他
清除方式 弥散 弥散 对流 弥散对流 吸附
小分子毒素 高 中到高 中到高 高 不一
蛋白结合毒素 无 低 低 低 高
中大分子毒素 低至无 低 低 稍高 高
透析＋灌流
生物人工肾
弥散吸附
弥散对流代谢
高
高
高
待研究
高
高
陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用 中国血液净化2005年11月第4卷第11期
用，促进胃肠道对钙磷的重吸收
高血磷对机体的不良影响
刺激PTH 分泌 转移性 钙化 甲状旁腺 细胞增生
高磷
升高 钙磷乘积 抑制1-a 羟化酶
拮抗活性 维D3
钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢
肾性骨病动态变化
低 转
低转换骨病
磷、甲状旁腺功能亢进
高
转
高转换骨病
运 骨 病
糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝
运
骨 病
钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢
尿毒症毒素（中大分子或蛋白结合）
甲状旁腺素PTH、β2微球蛋白
瘦素
肾素、血管紧张素、 甲状旁腺素PTH
动脉硬化、狭窄
同型半胱氨酸、终末期糖基化产物
血液透析充分性的定义
从最初的维持生命 → 最佳透析方案
● 减少短、长期并发症和死亡率
●易于操作和实施 ● 保持病人较高的生活质量
血液透析充分性的目标
达到干体重、血压控制 溶质清除充分 钙磷代谢