围术期低氧(肺损伤)应引起麻醉医生重视

史，张口度3横指（约5cm），甲颏距离
诊断与拟施手术
• 诊断：右侧多发肋骨骨折 右侧膈肌抬高 膈疝？ 右侧胸腔积液 颌面部皮肤软组织挫裂伤
• 拟施行手术：开胸探查术 右侧多发肋骨骨折内固定术
麻醉管理策略
• 入手术室时间：15:50 • 意识状态：神志清楚，对答切题，合作 • 生命体征：心电图示大致正常，NIBP=112/70mmHg，HR135
围术期低氧应引起麻醉 医生重视
王哲
麻醉前评估
男性，29岁， 175cm，
ASA分级 Ⅱ 级
90kg，车祸
BP
致使
135/90mm
右胸多发肋骨
Hg
骨折
HR 136次
右侧胸腔积液
/min
右侧膈肌麻 90抬醉kg高风）险，评颈估短：，病颌人面腹部型软肥组胖织（受1损75体，cm温有，3打8鼾.7℃
• 转入麻醉恢复室20min后，患者意识恢复，呼之能应；潮气 量和呼吸频率恢复正常，予拔除气管导管。
• 常规静脉泵术后镇痛
术
后
术后
病
24h
程
T37.2℃
术后3 天
T36.8℃
术后 10天
T36.5℃
HR110次/分
HR87次/分
HR80次/分
BP132/69mmHg BP125/72mmHg BP120/60mmHg
预防：严格掌握输血指针，减少非必须输血 对TRALI高危患者选用洗涤红细胞；检测库存血液中抗白
细胞抗体；改良血制品加工工艺
机械通 气
机械通气所致肺损伤 （VILI)
全身麻醉期间肺保护通气策 略新进展
① 限制潮气量或控制平台压以防止吸气末肺容积 过高，减少容积伤和气压伤；
② 利用呼气末正压通气（positive end expiratory pressure， PEEP）使更多肺泡维持开 放状态以减少肺不张； ③ 行肺复张策略（recruiting maneuvers， RM） 以改善局灶性肺不张，提升肺顺应性
• 麻醉维持：静吸复合麻醉（丙泊酚+瑞芬、1％七氟烷） • 快诱导插管：面罩通气困难，置入口咽通气道，双手托下颌
，胸廓起伏好，spo2=97％。3min后插管，声门暴露清楚 ，置入气管导管（ID=7.0钢丝异型管，深22cm）。机械通 气参数：Fio2100％，潮气量550ml，频率12次/分， PEEP=0。 • 插管后摆动体位（左侧卧位），摆动体位过程尽量小心，以 免加重组织损伤，过程中spo2曾达100％。
处理情况
• 听诊双侧上肺呼吸音清，双下肺未闻及呼吸音。气道压 24mmHg。
• 给予沙丁胺醇，地塞米松，手控通气。5分钟后， spo2=94％，HR130次/分，BP=110/70mmHg
• 调整通气参数： Fio280％，潮气量=500ml，频率=15次/分，PEEP=6
后spo2逐渐升至99％
次/分，RR20次/分，SPO2=95％，T36.9℃ • 麻醉前再评估：由端坐位转为平卧位后呼吸略急促，调整手术床
头高脚低位。听诊双上肺呼吸音清。 • 麻醉管理重点：困难气道管理策略（准备口咽通气道，可视喉镜
、帝视等可视化插管技术，喉罩），肺保护通气策略
术中管理
• 麻醉诱导：利多卡因2ml、丙泊酚80mg、顺阿20mg、舒 芬25ug、依托咪酯10mg
动脉血气分析
PH=7.349 PO2=164.8
K+=4.48
PCO2=46.7 Na+=137.0 Ca++=1.18
BE=-0.9
Glu=7.7
HCO3-=25.1
Hct=36
THbc=114
Lac=1.45
氧合指数=206<300
麻醉小结
• 手术时长1.5h，行开胸探查术+右侧多发肋骨骨折内固定术 液体入量：乳酸钠林格液500ml，羟乙基淀粉500ml 出量：出血量500ml，尿量500ml
部分参考文献
• [1]杨柠,潘道波.全身麻醉期间肺保护通气策略研究进展[J].国际麻醉学 与复苏杂志, 2017,38(7):637-641.
• [2]A. K. Staehr-Rye, C. S. Meyhoff, F. T. Scheffenbichler, et al. High intraoperative inspiratory oxygen fraction and risk of major respiratory complications. British Journal of Anaesthesia, Volume 119, Issue 1, 1 July 2017, Pages 140–149.
全身麻醉期间肺保护通气策 略新进展
最佳PEEP：最佳 PEEP应是动脉血 氧饱和度达90% 以上，而FiO2降 到安全限度的 PEEP水平。目前 临床仍然普遍接 受根据静态压力容积（P-V）曲线 设置最佳PEEP。 一般选取吸气支 上的低位转折点 压力值+（2~4）
全身麻醉期间肺保护通气策 略新肺复进张展策略
全身麻醉期间肺保护 通气策略
术中吸入氧浓度
2017年4月，美国麻省总院 的Staehr-Rye等在British Journal of Anaesthesia杂 志发布了其团队的研究成果， 旨在评估非胸心外科手术患 者术中吸入高浓度氧与严重 呼吸系统并发症、切口裂开、 需转入ICU、死亡率之间的 关系。文章作者提出假设： 术中吸入高浓度氧将导致术 后呼吸系统并发症发生风险 升高，且该危险因素独立于 患者的合并症和手术的复杂 程度。
R20次/分
R19次/分
R16次/分
spo2=90--95％
spo2=95％
spo2=98％
神志清楚，生命体征 复查胸部X线膈肌水平 术后10天出院，复查
尚平稳
基本正常，肺膨胀可， 胸部X线肺膨胀可，胸
可床上适当活动
部伤口愈合可。
本例患者插管后即刻低氧 的原因
1
过敏反应？
4
病情本身：肋骨
骨折合并气胸？
2
确认导管位置
3
诱导期供氧是否
经确认该患者插管后低氧可能是由于诱导期供氧不足 所致，经手法肺复张，机械通气5min后，spo2恢复
ห้องสมุดไป่ตู้术期肺损伤常见
原因
1
炎症反
应
2
麻醉因
围术期
素
肺损伤
3 液体输 注
4 机械通 气
麻醉因
素
• 90％的麻醉患者会发生肺不张。
• 膈肌活性降
压缩性肺
低
不张
• 肺自身和腹
肺不张
腔脏
器重量的压迫
吸收性肺不张：与小潮气量通
气和
吸入氧浓度过高直接相关
• 全麻患者出现肺内分流的比例
约为8-10％
炎症反 应
液体输 注
输血相关急性肺损伤 （TRALI）
围术期限制性输液可改善呼吸功能，减少机械通气时间、 ICU住院时间且不增加多功能器官功能不全风险
目标导向液体治疗可以降低围术期急性肺损伤、肺部感染、 肾功能障碍、术后肠排气延迟等诸多并发症