内镜粘膜下剥离术课件

注：LST-NG:侧向发育型肿瘤非颗粒型 LST-G：侧向发育型肿瘤颗粒型
ESD禁忌症
1、严重心、肺、肾等重要器官功能不全者。 2、以侵犯深部的胃癌，早期胃癌多发。 3、有淋巴结转移的可能，有远处转移的。 4、严重贫血、感染未纠正或其他高风险状态 患者。 5、正服用抗凝或抗血小板等药物或有凝血功 能障碍患者。 6、病灶直径超过安全范围者，病灶抬举不良 者。
食管早癌
食管早癌ESD治疗的特殊之处： 1、食管的淋巴系统穿透粘膜肌层，即使 在早癌阶段淋巴结转移率亦较高，所以 必须综合比较淋巴结转移风险与食管切 除的风险，后者的死亡率高达1-6%。 2、食管官腔狭窄使得术后容易出现狭窄。
食管早癌
综合以上因素，日本食管协会制定的食管 ESD的适应症： 1、绝对适应症：局限于粘膜上皮层和粘膜 固有层的粘膜内癌、小于2/3食管官腔周径 2、相对适应症：浸润深度小于粘膜肌层下 200um的粘膜粘膜下癌，此类患者因淋巴结 转移率高，内镜治疗术后可能需要追加其他 治疗。 随着治疗手段及预防食管癌狭窄的进展，现 在环周切除已成可能。
粘膜下注射液
• 1）生理盐水 • 2）高渗盐水或高渗葡萄糖 • 3）甘油果糖 • 4）透明质酸钠 • 5) 纤维蛋白原
ESD基本操作要点
• 准确确定病灶边缘 • 标记 • 粘膜下注射 • 环周切开 • 剥离 • 创面处理
一、准确确定边缘 对于胃部病灶，可用0.2%靛胭脂染色，对于食 管鳞癌，可使用卢戈碘，应用高分辨率白光内镜 及0.2%靛胭脂染色较容易确定结肠息肉的边界。 一些胃肿瘤边界不易确定，放大窄带成像内镜及 病变外缘活检阴性有助于确定侧缘。
食管早癌
以上指南基于日本较常见的食管鳞状细 胞癌，对于西方国家，食管腺癌更常见， 对于手术切除的早期食管腺癌进行研究 表 明 ， T1a 食 管 腺 癌 淋 巴 结 转 移 率 为 02.6%，小于食管切除的死亡率，因此对 于T1a食管腺癌患者进行内镜下治疗是合 理的。
术前对病灶浸润深度的评估主要基于病 变的大体分型、放大共聚焦内镜下表现 及高频探头超声内镜检查结果
止血准备
〉 氩离子血浆凝固术（APC） 〉 钛夹 〉 热活检钳 〉 去甲肾上腺素止血液
粘膜下注射液
• 根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注射 液应具备以下特点：
• 1）提供厚的粘膜下液体垫 • 2）在粘膜下可维持较长时间 • 3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正确的
病例检测 • 4）价格便宜，容易获得，便于保存 • 5）对组织无毒性，无损伤 • 6）容易注射
结直肠病变ESD治疗适应症
1）巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR， 直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可 一次性完整切除病灶，降低复发率。 2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下 层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有 肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。 3）类癌 尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通 过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。 4）日本国立医院制定的结直肠癌ESD的适应症 如下表：
胃部病变ESD治疗适应症
1 ）癌 前 病 变 直径 ﹤2cm 的病灶采用 EMR ，直径 ﹥2cm的病灶推荐ESD治疗 2）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、 脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。 3）早期胃癌
在日本由于全国筛查项目的实施，半数以上的 胃癌在早期阶段被诊断，对于早期胃癌手术切除 后大量标本进行分析，早期胃癌患者淋巴结转移 率极低，不管组织分型、是否存在溃疡、病灶大 小、是否累计脉管及浸润深度，都是内镜治疗的 的理想人选，具体适应症如下表
1）Barrett食管 2 ） 食 管 癌 前 病 变 ： 直 径 ﹤ 2cm 的 病 灶 采 用 EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗 3）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食 管乳头状瘤等 4）早期食管癌：鳞癌：局限于粘膜上皮层和 粘膜固有层的粘膜内癌、小于2/3食管官腔周 径 ； 浸 润 深 度 小 于 粘 膜 肌 层 下 200um 的 粘 膜 粘膜下癌。腺癌：T1a食管腺癌。
内镜粘膜 下剥离术
ESD历史及现状
• 为 了 更 有 效 地 治 疗 早 期 癌 ， 1994 年 日 本 学 者 Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜 下剥离
• 1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消 化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
• 随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 • 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成
适应症
外科手术及内镜治愈性切除肿瘤最大的不 同在与后者不能实现对淋巴结的切除，因 此ESD只适用于淋巴结转移风险较小或者 死亡率明显小于外科手术的死亡率时。肿 瘤的淋巴结转移风险很大程度上取决于其 浸润深度，故最重要的术前准备是对病变 浸润深度及淋巴结转移风险进行评估。
食管病变ESD治疗适应症
需要设备
〉 远端装置 〉 ESD刀 〉 粘膜下注射液 〉 止血装备
远端装置
远端装置即装在内镜末端的透明帽，他们通过 保持与目标组织间的距离使手术视野保持清晰， 且提供进入粘膜下层空间必须的对抗牵引。在 食管及胃ESD中，作者通常选择直的软的远端 装置，而在结肠ESD中则选择锥形。
百度文库SD刀
• 1）针状刀 • 2）IT刀 • 3）Hook刀 • 4）Flex刀 • 5）TT刀 • 6）海博刀
熟 • 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜
水平高低的标志
内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜 切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 是一 种先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅
病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留
器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切 除。
与传统EMR比较具有以下优点 1、可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除，避 免分块切除，进而避免局部复发。 2、整块切除病灶后可以对其进行病理学分析， 以确定是否是治愈性切除。 3、不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化， ESD均可以对其切除。 但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术 时间较长为代价的。