急性痛风性关节炎的规范化治疗

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时剂量为０．５ ｍｇ，每日３次，对许多患者有效，特别是有肾脏 损伤者，当肾小球滤过率＜１０ ｍＬ／ｍｉｎ时，肝功能不全或胆管 阻塞者应避免应用该品。
２．２
・３９０３・
治疗，６７％的患者在２４ ｈ内症状能缓解，发病的第５日７２． ５％的患者关节疼痛消失，１例患者对此药无反应，未发现不 良反应。这说明应用白细胞介素ｌ受体拮抗剂阿那白滞素治 疗难治性、病情复杂的急性痛风性关节炎是有效的、安全的。 ３关节镜的治疗 对于个别以大关节首发的痛风性关节炎早期准确诊断较 困难。关节镜在治疗急性痛风性关节炎方面有着独特的优
２４～４８
势——能早期明确诊断啪ｊ。关节镜治疗急性痛风性膝关节
炎，临床已证实有较好的疗效且有确诊的价值。其治疗的主 要机制是切除关节内反应增生的滑膜，通过大量盐水的冲洗， 清除关节内尿酸盐结晶、炎性细胞和介质、关节软骨磨损的碎 屑等致痛因子，减轻关节内炎性反应，缓解疼痛，消除尿酸盐 结晶对关节软骨的侵蚀和机械磨损，预防骨性关节炎的发生， 起到药物无法达到的治疗效果ⅢＪ。但是，痛风性关节炎是一 种全身性疾病，关节镜手术虽然在急性期治疗有很好的疗效， 但作为局部治疗仍具有局限性，术后一定要配合系统规范的 药物治疗和严格的饮食控制，有效降低血尿酸水平，才能获得 满意的远期效果哺１。 ４中医中药 近１０年来，中医药治疗痛风的报道越来越多，并取得一 定的疗效。如白虎加桂枝汤、白艾痛风灵颗粒、当归拈痛汤 等。外用药方面如属风湿热型可以用如意金黄散、四黄消肿 软膏、双柏膏等外敷；属风寒湿型可以用武力拔寒散外敷；属 瘀血型则可以用化瘀散外敷ⅢＪ。 ５控制血尿酸水平 凡是每年发作两次以上的急性痛风患者，在间歇期开始 用降尿酸药物治疗最为经济、合理。此外，痛风石痛风、影像 学显示侵蚀性关节炎、尿酸性肾病（尿酸盐肾病、尿酸性肾病 和尿酸结石）的患者都要降尿酸治疗心７｜。对于急性发作的痛 风患者应用ＮＳＡＩＤ等控制症状治疗２—３周后才开始加降尿 酸药治疗，已服用降尿酸药者出现急性痛风发作时不必停 药ⅢＪ。治疗目标是将血尿酸降至３５７斗・ｎｏＬ／Ｌ以下，降至 ２９７．５肛ｍｏＬ／Ｌ最为理想。小剂量别嘌醇（１００ ｍｇ／ｄ）为一线降 尿酸药，每２～５周增加一次剂量，直至尿酸达到治疗水平【．”。 临床上采用小剂量递增法，可避免大量尿酸盐在肾小管及间 质沉积引起急性尿酸性肾病，又可避免血尿酸水平急剧下降 而诱发痛风性关节炎急性发作，并有利于发现药物的不良反 应。新型降尿酸药黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索他对黄嘌呤氧 化酶具有比别嘌呤更强的特异性抑制作用，适用于对别嘌呤 过敏、耐受性差的患者、不宜使用促尿酸排泄药物者或难治性 痛风者旧１。如果尿酸水平顽固性增高，则可以考虑联用黄 嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布索坦）和促进尿酸排泄的 药物（如丙磺舒）¨…。用药期间应服用碳酸氢钠碱化尿液， 维持尿ｐＨ在６．５～６．８，特别是肾结石患者。在开始的降尿 酸过程中，快速的尿酸下降，尿酸盐重新分布，增加痛风的 发作概率ｐ“。研究表明在降尿酸中痛风的第二次发作，可 导致患者治疗的不依从性一２｜。为预防痛风发作降尿酸治疗 的同时使用小剂量ＮＩＡｓＤ或小剂量秋水仙碱（０．５ ｍｇ每日 服用１次或２次），这两种药作为预防一线药∞“，治疗目标 为血尿酸水平降至３５７“ｍｏＬ／Ｌ以下且患者无痛风发作后
卧床休息
急性痛风性关节炎发作时患者需绝对卧床
休息，抬高患肢，以促进局部的血液循环，另外还需关节制动， 注意保暖。・一般应休息７２ ｈ至关节疼痛缓解后才可开始 活动。 １．２去除诱因、碱化尿液受累、受伤、受寒、暴饮暴食及情 绪波动是诱发急性痛风发作的重要诱因，去除诱发因素，加强 患者的心理疏导，对此病要有一个正确的态度和认识。同时 碱化尿液，使患者尿液ｐＨ最好保持在６．５～６．８，这样不仅可 以防止尿酸结晶，而且可使已形成的尿酸盐结石溶解。服用 碳酸氢钠需注意的是，在服用过程中要复查尿液ｐＨ，尿液ｐＨ ＞７．Ｏ易形成草酸钙及其他类结石ｂ Ｊ。可每日给予碳酸氢钠 （小苏打）３ ｇ，分３次口服。 １．３饮食治疗人体内尿酸由内源性和外源性两种来源，外 源性约占２０％Ｈ Ｊ。控制饮食中的嘌呤含量，以减少外源性嘌
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文章编号：１００６．２０８４（２０１４）２１０９０２讲
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摘要：急性痛风性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积在关节周围引起的炎性反应。目前秋水仙碱是 治疗急性痛风关节炎的有效药物，但传统的治疗方案临床不良反应较重。从痛风性关节炎的致病原 因、发病环节着手，遵循国内外治疗指南及个体化原则，提出急性痛风性关节炎的综合治疗理论，即 痛风急性发作时合理应用小剂量秋水仙碱、选择性环加氧酶２抑制剂、糖皮质激素，辅以中医中药， 关节镜的局部治疗，合理饮食，正确选择其合并症药物以及缓解期的降尿酸等综合治疗，能减少痛风 的复发率、致残率及药物不良反应。 关键词：急性痛风性关节炎；规范治疗；综合治疗
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１．１
低脂肪、低嘌呤、大量饮水的饮食谱，临床症状得到控制和；减少抗尿酸药的应用，从而减少其不 良反应。 ２镇痛抗炎药物的使用 急性痛风发作２４ ｈ内开始药物治疗，用药方案要根据患 者病情严重程度及累及关节的部位及数量而变化。对于慢性 痛风患者，降尿酸药物需要持续服用，非甾体消炎药（ｎｏｎ—
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急性痛风性关节炎的规范化治疗
袁艳平１△（综述），李长贵２※（审校）
（１．成武县人民医院内分泌科，山东成武２７４２００；２．青岛大学医学院附属医院内分泌及代谢病科，山东青岛２６６００３） 中图分类号：１１５８９．７ 文献标识码：Ａ
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急性痛风性关节炎是关节腔尿酸盐浓度的急剧变化，导 致尿酸盐微晶体的形成，滑膜内皮细胞的活化，促使单核巨噬 细胞的黏附和渗出，吞噬尿酸盐微晶体后分泌炎性因子诱发 的免疫反应¨Ｊ。典型发作一般多起病急骤，常于午夜足痛惊 醒，其疼痛性质呈刀割、咬噬样，关节及周围组织红、肿、热、 痛。其发病率呈逐年上升趋势，并且与高血压、高脂血症、动 脉硬化、肥胖、胰岛素抵抗的发生密切相关口Ｊ。痛风性关节 炎的急性发作常常给患者带来巨大的身心痛苦，而其慢性痛 风性关节炎反复发作，常常导致骨和软骨的破坏，急性痛风性 关节炎的规范治疗是改善预后的关键。 ｌ一般治疗
ＮＳＡＩＤ这类药物是治疗急性痛风的有效药物，其作用
机制主要是抑制环加氧酶活性而发挥抗炎作用，抗炎作用主 要是抑制环加氧酶２实现，而抑制环加氧酶１则出现胃肠道 等不良反应。近年来研制出选择性ＮＳＡＩＤ，可明显减少不良 反应。对于无并发症的轻型急性痛风性关节炎发作的患者可 首选ＮＳＡＩＤ，特别是不能耐受秋水仙碱的患者尤为适用。 Ｓｃｈｌｅｓｉｎｇｅｒ等¨引指出，痛风发作时要尽快选用一种ＮＳＡＩＤ治 疗，开始应用最大剂量持续２—３ ｄ，症状缓解就减少剂量，超 过９０％的患者开始治疗５～８ ｄ后可达到完全恢复。常用的 药物有双氯芬酸钠、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、塞来昔布等 药，但传统的ＮｓＡＩＤ具有胃肠道毒性、肝肾功能损伤的不良 反应，大大地降低了患者的依从性。选择性ＮｓＡＩＤ胃肠道不 良反应降低了５０％¨“，临床疗效不亚于非选择性ＮＳＡＩＤ。其 代表药是依托考昔，由于其止痛效果好，是目前唯一已经被证 实能有效治疗痛风性关节炎的环加氧酶２抑制剂，在许多国 家代替了传统的ＮＳＡＩＤ¨“。近年来还发现，一些新的选择性 ＮＳＡＩＤ（如环加氧酶２抑制剂）具有明显的心血管不良反应， 这一点也是广大医师应该密切关注的¨“。ＮｓＡＩＤ与秋水仙 碱合用可增强止痛效果。环加氧酶２联合小剂量秋水仙碱治 疗痛风性关节炎的疗效与单用大剂量秋水仙碱疗效相当，且 优于单用环加氧酶２抑制剂治疗，且不良反应明显降低，大大 地提高了患者的依从性【ｌ“。 ２．３糖皮质激素该类药物在痛风性关节炎的急性炎症早 期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应 等，从而可迅速改善红、肿、热、痛等症状，但如果长期使用会 降低机体的防御能力，可诱发感染或致感染扩散，加重骨质疏 松、血压升高、糖耐量降低。对单个或两个关节受累的急性痛 风患者，关节腔内注射皮质类固醇可缓解症状，但口服用药一 般只用于不能耐受秋水仙碱和ＮＳＡＩＤ或有相对禁忌证的多 关节炎患者¨“。不推荐ＮｓＡＩＤ和糖皮质激素联合应用，因 为这两类药物联合应用，胃肠道风险会叠加ｏ“。大量研究证 实，口服小剂量泼尼松（１０—２０ ｍｇ／ｄ）可以使９０％的患者在
呤的来源，饮食治疗是痛风治疗 的基础疗法。２０１２年美国风湿 病学会在痛风管理指南饮食建议
中把食物分为避免食用、限制食
用、鼓励食用三类，避免食用是富 含嘌呤的动物内脏、果糖含量高 的甜食、饮料和汽水，痛风发作期 间要避免饮酒，非发作期间也要 严格限酒；限制食用牛肉、羊肉、 猪肉、嘌呤含量高的海鲜（沙丁 鱼和贝壳类），食盐和啤酒；鼓励 食用的是低脂乳类和蔬菜、水果。 李鑫德等ｂ ｏ研究发现，高嘌呤饮 食和饮酒是急性痛风发作的前两 位诱因，戒除饮酒是饮食治疗的 关键。吕玉先∞１的研究中，给予 ５０例痛风急性发作患者低热量、
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ａｍｉｉｎｎ猢ａｔｏｒｙ ｄｍｇ，ＮｓＡＩＤ）、糖皮质激素和秋水仙碱
是痛风急性发作期的一线推荐用药Ⅲ。 ２．１秋水仙碱秋水仙碱为治疗急性痛风性关节炎的特效 药物，通过与微管蛋白结合，阻止微管形成，还能抑制酪氨酸 的磷酸化和白三烯Ｂ４的产生，从而达到消炎止痛目的。该 药不能降低血尿酸水平，也不增加尿酸排泄悼ｏ，应及早使用， 大部分患者于用药后２４ ｈ内疼痛可明显缓解。需要指出的 是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外， 可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等不良 反应，有肝、肾功能不全者慎用。传统的大剂量秋水仙碱 （１２ ｈ内给药剂量＞４ ｍｇ）给药，由于该药的毒性作用患者往 往不能耐受。Ｔｅｒｋｅｌｔａｕｂ等归。研究发现，口服大小不同剂量的 秋水仙碱两组患者在服后４～６ ｈ最高血药浓度相近，均 ＞６斗∥Ｌ，并发现当血药浓度达６肛ｇ／Ｌ时能明显减少早期痛 风患者关节的疼痛，再增加秋水仙碱的剂量，只能增加其不良 反应而治疗作用不增加。采取小剂量秋水仙碱也能取得较好 的疗效ｕ…。施桂英．１ｕ指出，以秋水仙碱治疗急性痛风发作