COPD——病例讨论

入院诊断
反复咳嗽、咳痰伴气促5年， 每年冬春季节好发，每次持 续累计超过3个月。此次发病 咳嗽、咳痰症状加剧6天，痰 黄，量多。查体肺部可闻及 湿啰音，结合血象高。 血气分析结果 肺部及头颅CT结果 高血压病史 生化八项结果
慢性支气管炎急性发作 并肺部感染
失代偿性呼吸性酸中毒 并代谢性碱中毒 阻塞性肺气肿；蛛网膜 下腔出血待排；腔隙性 脑梗塞 高血压病3级（极高危） 血电解质紊乱（低钠、 低氯血症）
患者于07.01神志转清。
治疗药物调整
抗菌药： 拉氧头孢+拜复乐 糖皮质激素：
甲强龙 80mg qd
头孢唑肟+克林霉素
4天 甲强龙40mg qd
3天
4天 甲强龙80mg qd
甲强龙40mg qd(午后)
氢 泼 40mg qd 美卓乐 12mg qd
3天
氢泼 40mg bid
3天
氢泼 40mg qd

病例特点-入院查体
T 37.0℃，P 94次/分，R 21次/分， BP 105/63mmHg，SpO2 91%（吸氧下）。
神志清楚，球结膜稍水肿，双侧触觉语颤对称 减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻 及散在的干湿性啰音。心率94次/分，律齐。全 腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。
IV级
C组
III级 II级
D组
A组
B组
I级
mMRC<2级 mMRC>2级
稳定期治疗：
稳定期治疗：
长期氧疗 ICS+b2受体激动剂：信必可都保 2吸 bid 吸入 抗胆碱能药物：噻托溴铵 18ug qd 吸入 茶碱类药物：多索茶碱 0.2 bid 磷酸二酯酶4(PDE-4)抑制剂:顺尔宁 10mg qn 其他治疗：化痰、提高免疫力等。
治疗
支气管扩张剂 b2受体激动剂：特布他林 0.5mg bid 雾化吸入 抗胆碱能药物：异丙托溴铵 0.5mg bid 雾化吸入 茶碱类药物：多索茶碱 0.2 bid iv-vp 糖皮质激素：氢化泼尼松 10mg bid 雾化吸入 呼吸兴奋剂：尼可刹米 1.125 bid iv-vp 其他：化痰、制酸护胃、营养脑神经、纠正水电解质 紊乱等治疗。
病例特点-辅助检查（住院）
入院后完善相关检查。 6.21 血气分析：PH 7.317，PaO2 99.2mmHg，PaCO2 59.6mmHg，HCO3－ 30.8mmol∕L ，BE 3.5mmol∕L， SaO2 96.8%。 6.22 血气分析：PH 7.32，PaO2 87.3mmHg，PaCO2 67mmHg，HCO3－ 34.8mmol∕L ，BE 6.8mmol∕L ， SaO2 95.3%。 尿常规、粪常规、生化全套、痰涂片、痰结核菌涂片、 痰培养、输血前普查、心电图等基本正常。
3天
源自文库
呼吸兴奋剂： 尼可刹米 1.875 bid
1.125 bid
完善诊断
完善检查：
07.08肺功能：FEV1/FVC 54.93%,FEV1实/预 44.8% 以阻塞性为主的混合性通气功能障碍，弥散功 能中度减退，气道阻力高。
完善诊断：
慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染
慢阻肺综合评估：
病
例
讨
论
慢性阻塞性肺部疾病
病例特点
患者，女，65岁，反复咳嗽、咳痰伴气促5年，加剧6天，于2014.6.21入 住我院。 缘于入院前5年“受凉”后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，痰色白，量 中等，不粘，易咳出，伴活动后气促，休息后气促可缓解，无畏寒、发 热，无咽痛等不适，就诊当地医院，经治疗后（具体不祥）好转。上述 症状每年冬春季节好发，每次持续时间长短不等（累计超过3个月）。6 天前因“受凉”后上述症状再发，且症状较前加重，痰色黄，量多，轻 微活动后即感气促，无发热、浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，就诊当地 医院，考虑“慢性支气管炎急性发作并肺部感染”，予“抗感染、抗炎 平喘”（具体用药不祥）等治疗后未见明显好转，为进一步诊治，转诊 我院。 有“高血压病”病史5年。 有吸烟史50年，约20支/天，机会饮酒。其他既往史、个人史、月经史、 婚育史、家族史等无特殊。
表1改良版英国医学研究委员会呼吸问卷
肺功能评估
气流受限严重程度的肺功能分级
肺功能分级 I级 II级 III级 IV级 气流受限程度 轻度 中度 重度 极重度 FEV1占预计值% ≥80% 50%-79% 30%-49% <30%
注：为吸入支气管舒张剂后的FEV1值
慢阻肺综合评估的示意图
风 险 （ 气 流 受 限 分 级 ）
病例特点-辅助检查（门诊）
6.21 血气分析：PH 7.253，PaO2 156.5mmHg，PaCO2 77.0mmHg，HCO3－ 34.3mmol∕L，BE 4.8mmol∕L ，SaO2 98.9%。 6.21 血常规：NEUT% 91.1%，NEUT# 8.72*109mmol/L， LYM%8.42%。 6.21 DDi：1.28ug/ml； 6.21 生化八项：钠 127.6mmol∕L ，氯 80.2mmol∕L 。 6.21 头颅+肺部CT：1.脑肿胀，可疑蛛网膜下腔出血；2.右 额叶小片状低密度灶，考虑腔梗；3.肺气肿；4.双肺散在陈 旧性病灶。 6.21 复查头颅CT、床边心脏彩超、凝血四项、肝功能均阴 性。
治疗
一般处理：I级护理，心电、血压、血氧饱和度监测， 吸氧，记24小时尿量等。
抗菌药物：
拉氧头孢+拜复乐
（2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南）使用指针：(1) 呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；(2) 脓性痰在内的2个必要症状；(3)需要有创或无创机械 通气治疗。 初始抗菌治疗的建议：对无铜绿假单胞菌危险因素者， 主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况等选用， 病情较重者可用b-内酰胺类／酶抑制剂、第2代头孢菌 素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。
监测血气分析
6.23 血气分析：PH 7.307，PaO2 59.0mmHg，PaCO2 73.1mmHg， HCO3－ 36.9mmol∕L ，BE 8.1mmol∕L，SaO2 85.9%。 6.24 血气分析：PH 7.302，PaO2 99.1mmHg，PaCO2 76.4mmHg， HCO3－ 38.1mmol∕L ，BE 9.0mmol∕L，SaO2 96.5%。 6.24 血气分析：PH 7.337，PaO2 97.5mmHg，PaCO2 56.6mmHg， HCO3－ 30.6mmol∕L ，BE 3.8mmol∕L，SaO2 96.9%。 6.26 血气分析：PH 7.354，PaO2 74.4mmHg，PaCO2 60.5mmHg， HCO3－ 34mmol∕L ，BE 6.9mmol∕L，SaO2 93.5%。 6.28 血气分析：PH 7.39，PaO2 74.8mmHg，PaCO2 49.5mmHg， HCO3－ 30.3mmol∕L ，BE 4.7mmol∕L，SaO2 94.4%。
神志不清的原因
代谢性脑病： 慢性支气管炎患者，此次发病有 呼吸衰竭，查体有球结膜水肿。 患者有高血压病史。
颅脑疾病： 有高血压病史，门诊头颅CT提示 脑肿胀，蛛网膜下腔出血待排。 其他：
肺性脑病
高血压性脑病
脑血管意外
神志不清的处理
急查血气分析：PH 7.302，PaO2 101.0mmHg，PaCO2 80.1mmHg，HCO3－ 40mmol∕L ，BE 10.5mmol∕L，SaO2 96.6%。 请神经内科、神经外科会诊，均考虑“肺性脑病”诊 断可能。 处理：调低氧流量，监测血气分析 甲强龙 80mg qd 静脉滴注 尼可刹米 1.875 bid iv-vp 甘油果糖脱水减轻颅内压
D组 风险高，症状多，呼吸困难等级≥2级，重度 气流受限。 患者咳嗽、咳痰、气促症状好转，并于07.10出院。
mMRC症状评估
呼吸困难 评价等级 0级 1级 2级 3级 4级 呼吸困难严重程度
只有在剧烈活动时感到呼吸困难 在平地快步行走或步行爬小坡时出现 气短 由于气短，平地行走时比同龄人慢或 者需要停下来休息 在平地行走约100 m或数分钟后需要停 下来喘气 因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿 脱衣服时出现呼吸困难
入院第3天
入院后第3天，患者出现神志不清，呼之能应，无口吐 白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。 查体：神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，约3mm， 对光反射存在，球结膜水肿，双肺呼吸音低，双肺可 闻及散在的干湿性啰音。心率104次/分，律齐。全腹 软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。
患者神志不清的原因？