acg：barrett 食管诊疗指南

ACG：Barrett 食管最新诊疗指南

概述

胃食管反流病（GERD）在世界范围内发病率逐年上升，其中10%~15% 发生Barret 食管（BE）。后者因与食管腺癌（EAC）密切相关，其诊治受到广泛关注。2015 年11 月，美国胃肠病学会（ACG）在Am J Gastrolenterol 杂志上在线发布了更新的BE 临床诊治指南，对该病诊治提供了更多的循证依据，尤其是对需要筛查的高危患者范围规定以及内镜治疗的新内容更是亮点。

该指南共有45 条推荐意见，分为诊断、筛查、监测、治疗（药物、内镜、手术）、内镜治疗后续处理、内镜培训等几个方面。采用GRADE 系统，证据等级分为：高、中等、低、极低四级，推荐等级分为：强烈、有条件二级（详见表1）。

部分内容解读及循证依据

1. BE 诊断的建立

突起长度< 1 cm 不诊断BE 的原因为不同观察者之间可能存在差异及发生EAC 的风险极低。在美国诊断BE 要求存在肠上皮化生（IM），而英国不要求。研究发现BE 发生EAC 风险与IM 有关，因此本指南仍以IM 做为诊断BE 的条件。而IM 的检出率与取材量正相关。未证实IM 者需在1~2 年内复查，因有研究发现约30% 会在复查时检出IM。

2. BE 的流行病学及自然史

发生BE 的危险因素包括：慢性（5 年以上）GERD 史、年龄>50 岁、男性、吸烟、中心型肥胖、白种人。饮酒并不是危险因素，甚至可能是保护因素。BE 患者的一级亲属更易罹患。

BE 患者发生异型增生及EAC 的危险因素包括：年龄、BE 的突起长度、中心型肥胖、吸烟、非甾体类抗炎药（NSAIDs）/ 质子泵抑制剂（PPI）/ 他汀类药物使用不足。BE 不同阶段与

癌变的关系：无异型增生者癌变率约%~% / 年，轻度异型增生（LGD）%/ 年，重度异型增生（HGD）7%/ 年，＞90% 的BE 患者并非死于EAC。

3. BE 的治疗

近年来成瘤性BE 的内镜治疗方面进展迅速，与上一版相比，本版指南的最大变化在于治疗。

化学预防：目前大部分BE 患者存在症状性GERD，使用PPI 可以控制症状，即使无GERD 的BE 患者，也有研究显示持续PPI 治疗可降低癌变风险。加之PPI 目前价廉、安全，因此推荐使用。尽管有研究表明NSAIDs 有预防食管癌的作用，但鉴于其副作用可能致命，且内镜治疗能有效预防LGD 癌变，因此本指南不推荐使用NSAIDs。

内镜治疗：近10 年来，内镜治疗技术的进展大大拓展了BE 的治疗人群，这也要求内镜医师更好地掌握循证研究成果进行内镜治疗决策。内镜治疗前应进行内镜下BE 粘膜评估以尽可能检出有无癌变，必要时对可疑区域行EMR。如排除异型增生可随访监测；对存在LGD、HGD 者应行内镜消融术以彻底消除IM。EAC 患者则根据侵犯深度以及是否有高危因素决定治疗方案。

手术治疗：BE 患者行抗反流手术预防EAC 的研究资料有限且结果矛盾，因此不推荐手术治疗。但食管切除术对相应分期的EAC 患者不可替代。

表1：ACG 新版Barrett 食管临床诊疗指南推荐项目