休克患者的观察及护理(课堂PPT)

• 7、体温
•
临床观察中，特别注意休克早期的表现，如出
汗、兴奋、心率加快、脉压差缩小及尿少等，如果病人出
现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压低
于90mmHg及尿少时，标志着病人已进入休克抑制期。
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（1）休克早期
• 1、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢 轻度发绀；
• 2、神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安； • 3、血压正常，脉压差较小，脉快、弱； • 4、呼吸深而快； • 5、尿量较少； • 6、眼底动脉痉挛。病情判断
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休克的发生动因
血容量充足
正
常
心泵功能正常
血
液
循
环
血管容量正常
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休克的发生动因
血容量
心泵功能障碍
休
克
血管功能障碍
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• 病理生理
• ☆ 共同点：
• 有效循环血量锐减— 组织灌注不足 →
• 微循环的变化、代谢变化、重要脏 器损害（肺、
• 肾、心、脑、肝及胃肠）。
• ☆多系统器官功能衰竭是致死的主要原 因
定病人和家属的情绪； • 4.及时做好安慰和解释工作，指导病人和家属你配
合抢救，树立战胜疾病的信心。
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• 1、全身皮肤、黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷， 冷汗淋漓；
• 2、神志不清（昏迷）； • 3、体温不升； • 4、脉搏细弱，血压低或测不到，心音呈单音； • 5、呼吸衰竭； • 6、无尿； • 7、全身有出血倾向； • 8、眼底视网膜出血或水肿。病情判断
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休克时器官损害表现
• 肺： • 肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤 • 肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿 • 肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难 • 各器官也就供氧不足 • 严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。
心脏肌细胞损伤 胃肠道： • 胃肠道溃疡、肠源性感染 肝： • 肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍
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休克休的克监的测监测
重要性
了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果
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一般监测
1 神志 反映脑灌注 2 皮肤温度及色泽 反映体表灌注 3 血压 持续下降，收缩压＜90mmHg，
脉压差＜20mmHg，示休克存在。 4 脉率 5 尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。
• 血容量是否合适的而简单的临床判断可从以下几方面观察： • 1.颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈； • 2.肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血
容量已补足； • 3.当病人采取半卧位或半坐位书，心率计血压有无明显改
变，若有改变表示血容量不足； • 4.让病人平卧将下肢抬高90o，若血压上升表示血容量不
叉感染，加强人工气道管理，加强留置导尿 的护理。
• 严格无菌措施、预防感染
• 正确使用抗生素
• 协助咳嗽、排痰
• 保持床单清洁、平整、干燥
• 每2h翻身、拍背，按摩受压部位
• 做好管道护理，防止逆行感染
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六、心理护理
• 1.保持安静、整洁和舒适的病室环境，保证病人休 息；
• 2.护士应进行有预见性的护理，主动配合抢救； • 3.保持镇静，做到忙而不乱、快而有序地工作，稳
室内监护救治，病室内保持温度 22-28度，湿度70%左右。病人 采取休克卧位，以增加回心血量。 及早建立静脉通道，维持血压。 早期给予吸氧，保持气道通畅， 吸入氧浓度为40%左右。注意保 暖，但不能体表加热。
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二、密切监测病情
• 1.观察生命体征、记录24 h 出入水量根据实际情况，测生命体 征
尿量＜30ml/hr，比重↑ ，示休克存在。 6 血色素或血球压积
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精神状态、肢体温度和色泽
• 精神状态－－脑灌流、全身循环( 敏感指标） • 神志淡漠或烦躁不安、嗜睡 → 血容量不足 • 神清、反应良好 → 循环血量足
• 肢体温度及色泽－－体表灌流 • 四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润 → 休克好转 • 四肢皮肤苍白、湿冷 1、轻压迟缓→休克无好
足； • 5．收缩压与脉率的差值在“-10”以下，表示血容量不足。
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四、应用血管活性药物的护理
• 使用血管活性药物时应从小剂量开始，并随时注意 血压的变化。注意：1.根据血压调节滴速。
• 2．防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。 • 3．注意保护血管。
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五、预防感染
病房内定期空气消毒，减少探视，避免交
• ☆休克早期每15～30分钟测量血压—次，并作好记录，至血压 稳定后，可减少测量次数，☆在休克晚期，应每隔5—10分钟测 血压—次，直至稳定
• 密切观察体温，体温过高要及时降温，骤升40℃ 、骤降36℃ 危重。
• 体温过低：保暖，室温20℃±， • 神志、尿量等的变化并记录，观察意识. 面色. 皮温. 瞳孔等。 • 2.监测重要生命器官的功能 注意观察出血现象，一旦皮肤粘膜
• 感染性休克 原则是休克未纠正前，着重治疗休克， 同时治疗感染；休克纠正后着重治疗感染。
• 心源性休克 治疗目的是重建冠状动脉血液，恢复区 心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。
• 神经源性休克 治疗原则是根据不同的临床表现进行
相应的处理。救治原则
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护理重点
一、维持生命体征平稳
严重休克病人应安置在重症病
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（2）休克中期
• 1、全身皮肤淡红、湿润，四肢温暖； • 2、烦躁不安，神志恍惚； • 3、体温正常或升高； • 4、脉细速，血压一般在60mmhg以上； • 5、偶尔出现呼吸衰竭； • 6、尿量减少； • 7、眼底动脉扩张； • 8、周围循环不良，毛细血管充盈迟缓病情判断
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（3）休克晚期
有出血点或血凝异常，如采血标本长时间不凝固，或凝固时间明 显延长，抽蹙额过程中血液迅速凝固与注射器或针头内，或者静 脉滴注过程中针头频繁堵塞，要考虑到DIC发生的可能。迅速补 液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现。
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三、开放静脉通路，进行扩容治疗
• 休克时至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺应选择较粗静 脉，以便能及时开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管， 可快速补充血容量。
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按病因分类
低血容量性休克
过敏性休克
休克
神经性休克
感染性休克
心源性休克
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休克的临床表现
微循环扩张及抑制期
肾淤血缺血
回心血量 心输出量
皮肤淤血缺血
肾血流量 少尿 无尿
BP
脑缺血
神志淡 皮肤紫绀 漠昏迷 发花
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休克的临床表现
• 1、精神状态
• 2、皮肤黏膜
• 3、脉搏
• 4、血压
• 5、尿量
• 6、呼吸
转
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救治原则
休克的救治
积极消除病因
补充血容量
纠正酸中毒
血管活性药物的应用
激素和其他药物的应用
治疗DIC，改善微循环
保护脏器功能
各型休克的处理
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各型休克的处理
• 低血容量性休克 及时补充血容量，积极处理原发病和 制止继续失血、失液是治疗的关键。
• 过敏性休克 立即以0.1%肾上腺素0.5-1mg皮下注 射，根据情况可重复给药。迅速开放静脉进行扩容， 注意补充胶体液。应用抗过敏药物，保持呼吸道通畅， 必要时行气管插管机械通气，注意给病人吸氧。心脏 骤停者立即行心肺复苏。
休克患者观察及护理
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休克的概念
休克 —— 综合征
有效循环血量 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官功能受损
•休克是机体由于各种病因引起有效循
环血量锐减、组织灌注不足所导致的
பைடு நூலகம்
细胞代谢障碍和器官功能受损的综合
征。
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休克的发生动因
休克的发生动因——有效循环血量↓
1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能
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• 肾： • 肾脏得不到足够的血液供应，尿少 • 严重可导致肾脏缺血坏死 • 出现急性肾功能衰竭
脑：
• 脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺 氧
• 引起脑细胞肿胀、血管通透性升高
• 出现脑水肿和颅内压增高。
• 病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、
昏迷
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心： • 冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起