血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略
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• 中性粒细胞具有吞噬杀菌功能，是人体对抗细菌或真菌入侵的第一道防线 • 粒细胞缺乏或粒细胞功能受损增加人体感染风险
• 识别被抗体 和补体包被 的细菌
• 细菌粘着之后， 形成吞噬体
• 吞噬体进入细 胞内部，与溶 酶体融合，形 成吞噬溶酶体
• 破坏细菌细胞 膜或细胞壁， 细菌菌体降解
6 Khayr W et al. Dis Mon 2012;58:239-249.
9
主要内容
➢ 血液肿瘤患者感染性疾病特点 ➢ 血液肿瘤患者感染性疾病的诊断 ➢ 血液肿瘤患者感染性疾病的治疗
10
2010年IDSA指南推荐 应对粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估
• 临床评估：
高风险患者
低风险患者
风险评估指标
粒减持续时间>7天ANC≤0.1*109/L 和/或
伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、 新出现的腹痛或神经病学改变
血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略
1
主要内容
➢ 血液肿瘤患者感染性疾病特点 ➢ 血液肿瘤患者感染性疾病的诊断 ➢ 血液肿瘤患者感染性疾病的治疗
2
感染是血液肿瘤患者的一大威胁
• Tessier J 和Sifri CD教授“细菌感染是严重威胁血液肿瘤患者的并发症”1 • 血液肿瘤患者感染发生率和病死率高2
系列 1, 类别 1, 34.3%
N=2388
百分比
系列 1, 类别 2, 6.1%
感染发生率
Байду номын сангаас感染病死率
对北京协和医院血液科1993-2004年2388例次住院患者发生细菌和真菌感染情况的回顾性分析
1、Tessier J et al. Infectious Disorders - Drug Targets .2011;11(1):11-17.
粒细胞缺乏越严重，感染发生率越高
感染发生率
• 粒细胞缺乏增加感染易感性，粒细胞计数越低，感染发生率越高
系列 1, 1.01.5, 9%
系列 1, 0.51.0, 20%
系列 1, 0.10.5, 36%
系列 1, <0.1, 53%
(×109/L)
8 Yong NS et al.Hematology-Basia Principles and Practice.3rd ed.Beijing:Harcourt Asia Churchill Livingstone.2001:297-331.
不伴有需静脉补液的脱水症状 粒缺伴发热，症状明显 无需入院治疗 年龄<60岁
3
3
➢ 高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗
3
➢ 低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经
验性治疗
2
11 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
2009年NCCN指南亦推荐 应对粒缺伴发热患者进行评估
初始评估
高危患者(下列任何一种因素)： • 住院期间出现发热 • 显著并发症或临床症状不稳定 • 预期严重粒细胞缺乏时间延长：ANC≤100，时间
➢ 肿瘤患者出现感染的最主要 的高危因素包括化疗导致的 粒细胞缺乏和功能性粒缺
• 粒细胞缺乏：中性粒细胞绝对计数 (ANC)<0.5*109/L或预估未来48小 时内 ANC将减少到0.5*109/L以下
• 功能性粒缺：因血液恶性肿瘤导致 外周循环粒细胞功能障碍(如吞噬作 用和杀灭病原体的功能受损)
粒减持续时间≤7天 或
无并发症或并发症不明显
推荐治疗方案 入院给予经验性治疗
经验性口服给药
• MASCC评估：
特征 粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻
分值 5
根据风险评估确定患者 是否需要入院接受静脉 给药治疗
无低血压(收缩压>90mm Hg)
5
无慢性阻塞性肺疾病
4
实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史
4
否
11-49岁
≥30天 <30天
使用激素及免 疫抑制剂
对医院2005年1月-2007年12月血液病住院患者进行回顾性调查分析，探讨血液病患者发生医院感染的相关因素2
1、Zhang YX et al.Chin J Infect Control.2009;8(4):255-264.
7
2、Guan RF et al.Chin J Nosocomiol.2009;19(6):642-649.
肝脏疾病
2.89 (2.48–3.37)
<0.0001
肾脏疾病 年龄≥65岁
3.16 (2.89–3.46) 1.12 (1.04–1.22)
<0.0001 0.006
对美国115家医疗中心41779例粒缺发热肿瘤患者的回顾性分析，主要研究终点为死亡率、住院时间和治疗费用
Kuderer NM et al. Cancer 2006;106:2258–66.
3
2、韩冰等.中华医学杂志.2006;10:664-668 .
多因素导致血液肿瘤患者易发感染
血液疾病本身
中性粒细胞缺乏
化疗或放疗
感染 高危因素
白细胞减少
移植
Zhao YS et al.Int J Lab Med.2013;34(16):2176-2077.
免疫抑制
4
粒细胞缺乏是肿瘤患者感染的重要危险因素之一
1、Tessier J et al. Infectious Disorders - Drug Targets .2011;11(1):11-17.
5
2、Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93.
粒细胞缺乏影响人体防御功能，增加感染风险
感染是导致粒缺患者死亡的高危因素
• 粒缺感染患者院内死亡风险明显上升
变量 G-菌感染 G+菌感染 心衰 肺部疾病
院内死亡多因素回归分析 OR(95%CI)
4.92 (4.50–5.39) 2.29 (2.01–2.60) 1.27 (1.12–1.45) 3.94 (3.64–4.26)
P值 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001
粒缺是血液肿瘤患者感染的高危因素
• 化疗导致中性粒细胞严重缺乏是血液病患者感染居高不下的主要原因。当白 细胞总数降低，出现中性粒细胞缺乏时，绝大部分患者易发生感染1
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
≤2.5×109
是
是
N=1483
感染发生率(%)
>2.6×109
否
≥50岁
• 识别被抗体 和补体包被 的细菌
• 细菌粘着之后， 形成吞噬体
• 吞噬体进入细 胞内部，与溶 酶体融合，形 成吞噬溶酶体
• 破坏细菌细胞 膜或细胞壁， 细菌菌体降解
6 Khayr W et al. Dis Mon 2012;58:239-249.
9
主要内容
➢ 血液肿瘤患者感染性疾病特点 ➢ 血液肿瘤患者感染性疾病的诊断 ➢ 血液肿瘤患者感染性疾病的治疗
10
2010年IDSA指南推荐 应对粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估
• 临床评估：
高风险患者
低风险患者
风险评估指标
粒减持续时间>7天ANC≤0.1*109/L 和/或
伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、 新出现的腹痛或神经病学改变
血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略
1
主要内容
➢ 血液肿瘤患者感染性疾病特点 ➢ 血液肿瘤患者感染性疾病的诊断 ➢ 血液肿瘤患者感染性疾病的治疗
2
感染是血液肿瘤患者的一大威胁
• Tessier J 和Sifri CD教授“细菌感染是严重威胁血液肿瘤患者的并发症”1 • 血液肿瘤患者感染发生率和病死率高2
系列 1, 类别 1, 34.3%
N=2388
百分比
系列 1, 类别 2, 6.1%
感染发生率
Байду номын сангаас感染病死率
对北京协和医院血液科1993-2004年2388例次住院患者发生细菌和真菌感染情况的回顾性分析
1、Tessier J et al. Infectious Disorders - Drug Targets .2011;11(1):11-17.
粒细胞缺乏越严重，感染发生率越高
感染发生率
• 粒细胞缺乏增加感染易感性，粒细胞计数越低，感染发生率越高
系列 1, 1.01.5, 9%
系列 1, 0.51.0, 20%
系列 1, 0.10.5, 36%
系列 1, <0.1, 53%
(×109/L)
8 Yong NS et al.Hematology-Basia Principles and Practice.3rd ed.Beijing:Harcourt Asia Churchill Livingstone.2001:297-331.
不伴有需静脉补液的脱水症状 粒缺伴发热，症状明显 无需入院治疗 年龄<60岁
3
3
➢ 高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗
3
➢ 低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经
验性治疗
2
11 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
2009年NCCN指南亦推荐 应对粒缺伴发热患者进行评估
初始评估
高危患者(下列任何一种因素)： • 住院期间出现发热 • 显著并发症或临床症状不稳定 • 预期严重粒细胞缺乏时间延长：ANC≤100，时间
➢ 肿瘤患者出现感染的最主要 的高危因素包括化疗导致的 粒细胞缺乏和功能性粒缺
• 粒细胞缺乏：中性粒细胞绝对计数 (ANC)<0.5*109/L或预估未来48小 时内 ANC将减少到0.5*109/L以下
• 功能性粒缺：因血液恶性肿瘤导致 外周循环粒细胞功能障碍(如吞噬作 用和杀灭病原体的功能受损)
粒减持续时间≤7天 或
无并发症或并发症不明显
推荐治疗方案 入院给予经验性治疗
经验性口服给药
• MASCC评估：
特征 粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻
分值 5
根据风险评估确定患者 是否需要入院接受静脉 给药治疗
无低血压(收缩压>90mm Hg)
5
无慢性阻塞性肺疾病
4
实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史
4
否
11-49岁
≥30天 <30天
使用激素及免 疫抑制剂
对医院2005年1月-2007年12月血液病住院患者进行回顾性调查分析，探讨血液病患者发生医院感染的相关因素2
1、Zhang YX et al.Chin J Infect Control.2009;8(4):255-264.
7
2、Guan RF et al.Chin J Nosocomiol.2009;19(6):642-649.
肝脏疾病
2.89 (2.48–3.37)
<0.0001
肾脏疾病 年龄≥65岁
3.16 (2.89–3.46) 1.12 (1.04–1.22)
<0.0001 0.006
对美国115家医疗中心41779例粒缺发热肿瘤患者的回顾性分析，主要研究终点为死亡率、住院时间和治疗费用
Kuderer NM et al. Cancer 2006;106:2258–66.
3
2、韩冰等.中华医学杂志.2006;10:664-668 .
多因素导致血液肿瘤患者易发感染
血液疾病本身
中性粒细胞缺乏
化疗或放疗
感染 高危因素
白细胞减少
移植
Zhao YS et al.Int J Lab Med.2013;34(16):2176-2077.
免疫抑制
4
粒细胞缺乏是肿瘤患者感染的重要危险因素之一
1、Tessier J et al. Infectious Disorders - Drug Targets .2011;11(1):11-17.
5
2、Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93.
粒细胞缺乏影响人体防御功能，增加感染风险
感染是导致粒缺患者死亡的高危因素
• 粒缺感染患者院内死亡风险明显上升
变量 G-菌感染 G+菌感染 心衰 肺部疾病
院内死亡多因素回归分析 OR(95%CI)
4.92 (4.50–5.39) 2.29 (2.01–2.60) 1.27 (1.12–1.45) 3.94 (3.64–4.26)
P值 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001
粒缺是血液肿瘤患者感染的高危因素
• 化疗导致中性粒细胞严重缺乏是血液病患者感染居高不下的主要原因。当白 细胞总数降低，出现中性粒细胞缺乏时，绝大部分患者易发生感染1
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
P<0.01
≤2.5×109
是
是
N=1483
感染发生率(%)
>2.6×109
否
≥50岁