异地就医备案表.xlsx
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备案编号：
包头市医疗保险异地就医备案表
姓名 性别 城镇职工□ 险种类型 城乡居民□
单位名称 二代身份证号 (社会保障号）
二寸近期彩照
异地居住详细地址 转往省 （市、区） 联系人1 联系人2 定居外地 申请原因 转诊转院 异地备案类别 开始日期 □ 其他： 户口在异地，在外地居住 □ 截止日期 年 公派人员 □ 月 日 □ 地区 （市、州） 联系电话1 联系电话2 随子女居住 □ 回原籍居住 □
户口在本地，在外地居住 □ 年 月 日
转诊转院备案医疗机构名称及编号 本人 （被委托人签名） 包头市医疗保险局备案意见：
联系电话
签 注：请用钢笔或黑色中性笔填写
章
Biblioteka Baidu
年
月
日
包头市医疗保险局监制
包头市医疗保险异地就医备案表
姓名 性别 城镇职工□ 险种类型 城乡居民□
单位名称 二代身份证号 (社会保障号）
二寸近期彩照
异地居住详细地址 转往省 （市、区） 联系人1 联系人2 定居外地 申请原因 转诊转院 异地备案类别 开始日期 □ 其他： 户口在异地，在外地居住 □ 截止日期 年 公派人员 □ 月 日 □ 地区 （市、州） 联系电话1 联系电话2 随子女居住 □ 回原籍居住 □
户口在本地，在外地居住 □ 年 月 日
转诊转院备案医疗机构名称及编号 本人 （被委托人签名） 包头市医疗保险局备案意见：
联系电话
签 注：请用钢笔或黑色中性笔填写
章
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年
月
日
包头市医疗保险局监制