河南医保意外伤害无第三方责任承诺
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意外伤害无第三方责任个人承诺
本人(姓名) ，身份证号，于年月日，在（详细地址）
，因
造成，在医院住院治疗，总费用元，本人承诺此次意外事故没有第三方责任（或第三方不予支付），如与事实不符，自愿承担一切后果，特此承诺。
患者签字：
年月日
河南省社会保障局办公室2018年8月17日印发