大肠癌治疗—从外科走向规范化多学科综合治疗

治疗方案设计 -无论怎样强调也不过分
肿瘤状况：定位、定性、定量、 肿瘤状况：定位、定性、定量、定期 全身状况：年龄、重要器官功能、 全身状况：年龄、重要器官功能、组 织结构及变异 医院设备、 医院设备、条件 医务人员知识及技术能力
个体化治疗融入在基于循证依据的规范治疗中 个体化治疗融入在基于循证依据的规范治疗中 循证依据 疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本 疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本
直肠癌
男性
女性
上海CDC
2008
中美大肠癌的治疗差距（2） 中美大肠癌的治疗差距（
治疗方法和手段差距： 治疗方法和手段差距： 手术治疗（规范度） 手术治疗（规范度） 应用率、规范度） 辅助治疗 （应用率、规范度） 应用率、规范度） 姑息化疗 （应用率、规范度） 应用、规范） 综合治疗 （应用、规范）
大肠癌治疗
—从外科走向规范化多学科综合治疗 复旦大学 肿瘤医院 蔡三军 2010-5
一、肠癌防治 任重道远
全球大肠癌发病状况
全球2002年结直肠癌 年结直肠癌 全球 发病 死亡 现患 死亡/发病比 发病比： 死亡 发病比： 102.3万 万 52.9万 万 280 万 51.8%
发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、 发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌
上海CDC：2008上海市恶性肿瘤报告 ： 上海 上海市恶性肿瘤报告
上海市结直肠癌发病率（2006） 上海市结直肠癌发病率（2006）
男性粗发病率47.21/10万 万 男性粗发病率 女性粗发病率42.64/10万 女性粗发病率 万
0－74岁男性累积发病率 － 岁男性累积发病率 岁男性累积发病率3.05％ (期望寿命 期望寿命79.6岁） ％ 期望寿命 岁 0－74岁女性累积发病率 岁女性累积发病率2.35% （期望寿命 期望寿命83.4岁） － 岁女性累积发病率 岁
医生差距：知识理念、知识更新、 医生差距：知识理念、知识更新、专业化 患者差距：理解力、 患者差距：理解力、经济承受力 医疗条件：放疗设备、昂贵医药、基本医疗 医疗条件：放疗设备、昂贵医药、
中美大肠癌的治疗差距（3） 中美大肠癌的治疗差距（
规范治疗---历史的、 规范治疗 历史的、基础的 历史的 综合治疗---现实的、 综合治疗 现实的、差距明显 现实的 个体化治疗---发展中、 个体化治疗 发展中、未来的 发展中
注意： 注意：上述改变多数未改变治疗生存结果
国内外研究资料的启示
外科仍然是最重要的肿瘤手段 外科切除的技术和规范是疗效的基础 外科的技术仍然在发展 外科进一步改善生存非常困难 进一步提高生存主要靠综合治疗
四、多学科治疗 势在必行
(1990(1990)
2007 恶性肿瘤治愈方式
60% are cured by surgery alone 10% are cured by radiotherapy alone 4% are cured by chemotherapy alone 26% are cured by the combination of surgery, radiotherapy and/or chemotherapy
5年生存率 76 年生存率 （%） ）
80年代直肠癌手术疗效 80年代直肠癌手ຫໍສະໝຸດ Baidu疗效
St.Mark’s MSKCC 例数 年份） （年份） Dukes’A Dukes’B Dukes’C 5年生存率 年生存率 （%） ） 1370 （1984） ） 85.6 67.5 41.3 495 （1980） ） 77 77 41 Monash 1061 （1980） ） 88 76 41 上海瑞金 619 （1983） ） 98.05 68.43 C1:39.66 C2:10.21 上海肿瘤 859 （1985） ） 93.99 70.61 43.38
80年代结肠癌手术疗效 80年代结肠癌手术疗效
Monash 例数 年份） （年份） Dukes’A Dukes’B Dukes’C 615 （1980） ） 88 78 60 MSKCC 703 （1980） ） 69.25 69.25 52.19 75.9 杭州肿瘤 123 （1982） ） 62.09 62.09 38.92 61.82 上海瑞金 302 （1983） ） 100 74.74 C1:45.18 C2:28.44 72.79 上海肿瘤 261 （1985） ） 93.25 82.70 73.62 83.84
家属的要求及承受力 患者的要求及理解力
循证医学依据为基础的临床研究
费用／ 费用／效益分析 社会经济价值， 社会经济价值，损失的生命年
英国恶性肿瘤处理
The Law says 2007
All patients with possible cancer MUST be seen by a specialist within 2 weeks of presentation to their family doctor (General Practitioner) All diagnostic investigations MUST be completed with 4 weeks All patients with a confirmed diagnosis of cancer MUST be discussed by the appropriate Multi-Disciplinary Team before treatment commences Treatment MUST commence within 31 days of the confirmed diagnosis of cancer
2005年 2005年
8.89
直肠癌 5.6
9.6
8.99
上海市 CDC 2008
中美大肠癌的治疗差距（1） 中美大肠癌的治疗差距（
患者诊断病期差距
国外期肠癌的比例25％ 国外期肠癌的比例 ％ 左右 国内期肠癌一般小于10％ 国内期肠癌一般小于 ％ 一期肠癌五年生存率为93－95％ 一期肠癌五年生存率为 － ％
上海市常见恶性肿瘤死亡/ 上海市常见恶性肿瘤死亡/发病比率
———————————————————————— 瘤别 男性比率 女性比率 ———————————————————————— 0.93 0.88 肺癌 0.91 0.92 肝癌 0.90 0.85 食道癌 0.75 0.72 胃癌 0.49 0.49 结直肠癌 乳腺癌 0.25 ___________________________________________
结直肠癌死亡率
上海市恶性肿瘤报告（2006） 上海市恶性肿瘤报告（2006）
2006年全市恶性肿瘤发病例数 年全市恶性肿瘤发病例数47770例 例 年全市恶性肿瘤发病例数 全市恶性肿瘤发病率350.47/10万 全市恶性肿瘤发病率 万 结直肠癌男性3231例，第三位， 结直肠癌男性 例 第三位， 结直肠癌女性2894位，第二位 结直肠癌女性 位 全市结直肠癌6125例，列第二位(12.8%) 例 列第二位 全市结直肠癌
二、肠癌诊治 差距明显
美国和西欧大肠癌发病分期 2003 (n≈300,000)
Stage I 24%
Stage IV 22%
Stage II 26%
Stage III 29%
上海大肠癌确诊时Ⅰ期病例（％） 上海大肠癌确诊时Ⅰ期病例（％）
瘤别
结肠癌
80年代 80年代
5.7
90年代 90年代
5.4
不同分期相应 不同分期相应的5年生存率 年生存率
100 90 80 90% 90% 68% 68%
Survival (%)
70 60 50 40 30 20 10 0 10%
局部侵 犯
39%
局部侵犯
远处转移 区域侵犯 远处转移
中国大肠癌发病状况
每年 10 万以上患者死于结直肠癌
20 17.2 15 14.5 15.1 发病 死亡
63
69
66.91
66.6
复旦肿瘤医院直肠癌疗效回顾对照
1985-2005 直肠癌（ ） 直肠癌（AR） 844 1956-1985 直肠癌（ 直肠癌（AR+APR） ） （859） ）
I期： 期
II期： 期 III期： 期
94.25 84.46 62.90 75.60
93.99 （ +0.26） ） 70.61 （+13.83） ） 43.38 （+19.52） ） 66.60 （ +9.00） ）
早期肿瘤诊断率较低的原因： 早期肿瘤诊断率较低的原因：
患者因素－普查、筛查、 患者因素－普查、筛查、及时就诊 医生因素－肿瘤意识、 医生因素－肿瘤意识、知识更新 医疗条件－设备、 医疗条件－设备、经济状态
美国不同治疗分期死亡率
上海市大肠癌生存分析
瘤别 结肠癌 性别 男性 地区 市区 郊区 女性 全市 市区 郊区 全市 市区 郊区 全市 市区 郊区 全市 病例数 一年 885 68.25 602 67.11 1487 867 619 1486 623 532 1155 526 490 1016 67.79 67.94 71.24 69.31 74.16 74.44 74.29 77.19 76.33 76.77 观察生存率% 观察生存率 二年 三年 四年 57.40 49.38 45.31 54.98 56.42 55.48 60.10 57.40 62.28 60.34 61.39 65.97 64.49 65.26 50.00 49.63 48.10 53.63 50.40 52.97 51.50 52.29 58.94 58.16 58.56 45.85 45.53 43.48 50.24 46.30 47.51 47.56 47.53 52.66 53.06 52.85
2002
五年 42.03 43.02 42.43 40.60 47.98 43.67 43.50 43.98 43.72 50.00 50.61 50.30 中位生存期 天 月 1067 36 1095 1075 1001 1499 1131 1294 1234 1271 1825 37 36 33 50 38 43 41 42 61 -
三、外科治疗 独领风骚
( 1826 - 1990 )
大肠癌外科发展史
Littre Lisfranc Reydard Amussat Czerny Miles Hartmann Babcock Dixon 1710 1826 1833 1839 1884 1908 1923 1932 1939 第一次肠造瘘术 第一次成功切除直肠 第一次执行乙结肠切除 常规进行结肠造瘘术 经腹会阴直肠肿瘤切除 规范经腹会阴切除 Hartmann术 术 直肠经腹肛管拖出术 直肠前切除
五年生存
肿瘤外科治疗仍在发展
外科发展： 外科发展：
新概念： 新概念：TME、CRM、 、 、 新技术：超声刀、 新技术：超声刀、Ligsure、吻合器 、 新方法：腹腔镜手术、内镜切除、 新方法：腹腔镜手术、内镜切除、TEM 新认识： 新认识： DM、肝、肺转移切除 、
主要价值： 减少创伤，改善生活质量、 主要价值： 减少创伤，改善生活质量、提高手术安全性
WHO 2002统计资料 统计资料
美国大肠癌发病状况
美国2008年 美国2008年： 2008
新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位 死亡/ 死亡/发病比 33.6% 诊断分期
远处转移 远处转移 19% 36% 区域侵犯
资料来源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71. 料来源：
10
8.3
人数） 8 . 6 万（人数）
9.9
5
0 2000
2 0 0 2 年份
2005
* 杨玲等 中国卫生统计，2005；22（4）： 杨玲等. 中国卫生统计， ）：218-231 ； （ ）：
中国结直肠癌发病率仅次于肺、 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡/发病比 结直肠死亡 发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加 万患者死于结直肠癌，