护理文书书写中常见缺陷原因及对策
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
齐鲁 护理 杂 志 ２ １ ００年第 ｌ ６卷第 ３期
工作氛围 ， 给予相应荣誉 、 地位等精神 回报。 政府 部 门有责任 引导 社会 ４ ５ 增设有关培训课程 ． 减 轻聘用 护士 的工作 压力除 了护 理人员学会 自我调适外 ， 高管理者 的支持 也是 最有效 的方 提 式 ］ 。医院应该增设有关 的培训 课程 ， 增加 聘用护 士对 于常 见压力反应和危 险信 号 知识 的学 习 ， 学会 应对 压 力 的技巧 。 护理管理者与护士之间应建 立一套 完整 的沟通体 系 ， 提供各 种渠道和多种机会让 护士倾 诉 ， 及时 了解和体 谅合 同制护 士 在工作 中遇到的困难 和不 良感受 ， 使其 勇于 面对和 承担行 为 后果， 前瞻性地改进工作 中的不足。 ４ ６ 全 面提 高护理管 理者 的素质 ． 护 士长是最 基层 的管理 者， 要具有 良好的职业 道德 与熟练 的专业 技术 和科学 的管理 方法 ， 在护士中起 表率 作用 ， 因此护士长必须加强 职业 道德学 习， 热爱本职工作 ， 加强 理论 与专业技 术培 训 ， 握科学 的管 掌 理方法 ， 要运用创 造性 思维 ， 进护理 专业 的发展 ， 断提高 促 不 自己的综合素质 ， 树立榜样作用 。 参考文献 ： 严格执 行《 士条 护 ［ ］ 王春利 ， １ 李达伟． 管理 学基 础 ［ ． Ｍ］ 北京 ： 首都经 济贸易
２ 结果
体护理措施预防压疮无记录 。 ３３ ２ 缺乏准确性 ．． 护理记录习惯 以疾病 为 中心 ， 用标准 套
的护理要点与措施 ， 缺乏不 同患者不 同病情 的个案病例特 点 ， 没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记 录内容千篇
一
５ ０份病 历 中出现缺 陷的有 ５ 份 ， 合格 率 ８ ９ ％ ， ７ ｌ 不 ．４ 其 中体温 单 缺 陷 ６份 （ １ ８ ） 医 嘱单 及 执 行 单 缺 陷 ８份 １． ％ ； （５７ ） 护理记录单缺陷 ３ （ ２５ ） １ ．％ ； ７份 ７ ．％ 。
３ 护理文书书写 中的常见缺陷
律， 无个体差异 ， 记录没 有针对 性 ， 不能 反应 出患者 的个 体
特征。
３ １ 体温单 的缺陷 眉栏项 目填 写不全 ， ． 有缺项 、 漏项 、 字迹
ຫໍສະໝຸດ Baidu
３ ３ ３ 缺乏及 时性 ．．
１ 临床 资料 ２０ ０ ９年 １～６月 ， 院共 随机 抽查 在架 和 出 院病历 ５ ０ 我 ７
记录， 护理记录不能准 确地描 述护理 行为 。如 对一名 肺心病
患 者只记 录病情 、 用药情况及注意预防压疮 ， 而采 取 了哪些具
份， 按照《 贵州省 护理文 件书 写规范 》 《 理学 基础》 、护 对体 温 单、 医嘱单 、 执行单及护理记录单等规定 进行质量评价。
（ 贵州省铜 仁地 区人 民医院
护理记 录是 临床 护理工 作 中重 要 组 成部 分 ， 临床 护 在 理、 教学 、 科研及处理 医疗 纠纷 中起着重要作 用… 。为进 一步
提高护理文件 书写质 量， 防范医疗护理纠纷 ， 我院通过护 士长
对在架病历 的抽查 ， 并查对 患者 ， 分析缺 陷原因 ， 出对策 ， 提 提 高了护理文 书书写质量 。现报告如下 。
大 学出版社 ，０ ｌ２ ０—２５ ２ ｏ ，６ ７．
４ 对 策
４ １ 建立完善的社会支持 系统 ．
改变重“ 轻“ ” 医” 护 的认 识 ， 大对护 士工作 的宣传 ， 社会 加 让 更多地理解 和尊重 护士 。２ ０ ０ ８年 ５月 １ ２日国务 院颁布 实施
的《 护士条例》 让合同制 护士看 到了希望 。另外 ， 国医院护 我 理人 员的编制仍 以 １７ ９ ８年颁布 的《 综合 医院组 织编制原 则试
予 以辞退 。在 招聘 、 管理 、 核与 奖罚 等方 面作 出详细 的规 考
定， 使合 同制护士 的管理规范化 、 制度化 。对于 工作 出色 的护 士， 在工 资待遇 、 职称评 定 、 奖金等方 面给予一定 的倾斜 ； 但对 那些工作懒散 ， 出现 差错 、 事故 的合 同制护 士按 规定 予 以辞
［ ］ 赵 国秋 ， ２ 王义强． 中国教师 与医务人 员职业心理 紧张及 其 影响 因素 的研 究 ［ ］ 中 国心理 卫 生 杂 志，９ ６ １ Ｊ． １９ ，０
（ ） １７ ４ ：５
本文编辑 ： 程
琳
２０ ０ ２ ０ ９— ９— １收稿
护 理 文 书 书 写 中常 见 缺 陷原 因及 对 策
行草案》 为依据 ， 明显不 适应现 代医 院发展 的要求 。所 以 ， 制 定合理 的编制标准势在 必行 ， 同时引入 弹性雇 佣制 度和人 事 代理制度 ， 促使护理队伍稳定。 ４２ 制定严格 的聘任标 准和 管理 制度 所聘 任的合 同制护 ． 士必须具备护士执业证 书或者 在两 年内取得 执业 资格 ， 否则
退。
４ ３ 提高合 同制 护士 的工资福 利待 遇 ．
例》 明确合 同制护士应 该享 受的协议 工资待 遇 ， 括基 本工 ， 包
资、 岗位补贴 、 护士补贴 、 其他福利补贴 、 考勤奖 、 交通补贴 、 卫 生津贴等。在奖金分配方 面 ， 注重工作考核 ， 体现人文关怀 。 ４ ４ 提供合理 的发展 空间 为表 现优 秀的 合同制 护士提 供 ． 外 出学 习进修 、 平升职的机会 及其他发展空 间 ， 公 创造 良好 的
蔡 敏 贵 州 铜仁 ５４ ０ ） ５３０
开具医嘱时 间与护士执行时间不符 。 ３ ３ 护理记录单 的缺陷 ． ３ ３ １ 缺乏客观性 ． ． 护理记 录不能完 全如 实地记 录护理 行 为， 准确反映病情变化护 理记 录内容没 有突 出护理专 业 的特
点， 多数护士记录的 内容为患者的病情 以及 医嘱的内容 ， 理 护 措施 、 护理效果及观察到 的病情 在护理 记 录中未完全 如实地
工作氛围 ， 给予相应荣誉 、 地位等精神 回报。 政府 部 门有责任 引导 社会 ４ ５ 增设有关培训课程 ． 减 轻聘用 护士 的工作 压力除 了护 理人员学会 自我调适外 ， 高管理者 的支持 也是 最有效 的方 提 式 ］ 。医院应该增设有关 的培训 课程 ， 增加 聘用护 士对 于常 见压力反应和危 险信 号 知识 的学 习 ， 学会 应对 压 力 的技巧 。 护理管理者与护士之间应建 立一套 完整 的沟通体 系 ， 提供各 种渠道和多种机会让 护士倾 诉 ， 及时 了解和体 谅合 同制护 士 在工作 中遇到的困难 和不 良感受 ， 使其 勇于 面对和 承担行 为 后果， 前瞻性地改进工作 中的不足。 ４ ６ 全 面提 高护理管 理者 的素质 ． 护 士长是最 基层 的管理 者， 要具有 良好的职业 道德 与熟练 的专业 技术 和科学 的管理 方法 ， 在护士中起 表率 作用 ， 因此护士长必须加强 职业 道德学 习， 热爱本职工作 ， 加强 理论 与专业技 术培 训 ， 握科学 的管 掌 理方法 ， 要运用创 造性 思维 ， 进护理 专业 的发展 ， 断提高 促 不 自己的综合素质 ， 树立榜样作用 。 参考文献 ： 严格执 行《 士条 护 ［ ］ 王春利 ， １ 李达伟． 管理 学基 础 ［ ． Ｍ］ 北京 ： 首都经 济贸易
２ 结果
体护理措施预防压疮无记录 。 ３３ ２ 缺乏准确性 ．． 护理记录习惯 以疾病 为 中心 ， 用标准 套
的护理要点与措施 ， 缺乏不 同患者不 同病情 的个案病例特 点 ， 没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记 录内容千篇
一
５ ０份病 历 中出现缺 陷的有 ５ 份 ， 合格 率 ８ ９ ％ ， ７ ｌ 不 ．４ 其 中体温 单 缺 陷 ６份 （ １ ８ ） 医 嘱单 及 执 行 单 缺 陷 ８份 １． ％ ； （５７ ） 护理记录单缺陷 ３ （ ２５ ） １ ．％ ； ７份 ７ ．％ 。
３ 护理文书书写 中的常见缺陷
律， 无个体差异 ， 记录没 有针对 性 ， 不能 反应 出患者 的个 体
特征。
３ １ 体温单 的缺陷 眉栏项 目填 写不全 ， ． 有缺项 、 漏项 、 字迹
ຫໍສະໝຸດ Baidu
３ ３ ３ 缺乏及 时性 ．．
１ 临床 资料 ２０ ０ ９年 １～６月 ， 院共 随机 抽查 在架 和 出 院病历 ５ ０ 我 ７
记录， 护理记录不能准 确地描 述护理 行为 。如 对一名 肺心病
患 者只记 录病情 、 用药情况及注意预防压疮 ， 而采 取 了哪些具
份， 按照《 贵州省 护理文 件书 写规范 》 《 理学 基础》 、护 对体 温 单、 医嘱单 、 执行单及护理记录单等规定 进行质量评价。
（ 贵州省铜 仁地 区人 民医院
护理记 录是 临床 护理工 作 中重 要 组 成部 分 ， 临床 护 在 理、 教学 、 科研及处理 医疗 纠纷 中起着重要作 用… 。为进 一步
提高护理文件 书写质 量， 防范医疗护理纠纷 ， 我院通过护 士长
对在架病历 的抽查 ， 并查对 患者 ， 分析缺 陷原因 ， 出对策 ， 提 提 高了护理文 书书写质量 。现报告如下 。
大 学出版社 ，０ ｌ２ ０—２５ ２ ｏ ，６ ７．
４ 对 策
４ １ 建立完善的社会支持 系统 ．
改变重“ 轻“ ” 医” 护 的认 识 ， 大对护 士工作 的宣传 ， 社会 加 让 更多地理解 和尊重 护士 。２ ０ ０ ８年 ５月 １ ２日国务 院颁布 实施
的《 护士条例》 让合同制 护士看 到了希望 。另外 ， 国医院护 我 理人 员的编制仍 以 １７ ９ ８年颁布 的《 综合 医院组 织编制原 则试
予 以辞退 。在 招聘 、 管理 、 核与 奖罚 等方 面作 出详细 的规 考
定， 使合 同制护士 的管理规范化 、 制度化 。对于 工作 出色 的护 士， 在工 资待遇 、 职称评 定 、 奖金等方 面给予一定 的倾斜 ； 但对 那些工作懒散 ， 出现 差错 、 事故 的合 同制护 士按 规定 予 以辞
［ ］ 赵 国秋 ， ２ 王义强． 中国教师 与医务人 员职业心理 紧张及 其 影响 因素 的研 究 ［ ］ 中 国心理 卫 生 杂 志，９ ６ １ Ｊ． １９ ，０
（ ） １７ ４ ：５
本文编辑 ： 程
琳
２０ ０ ２ ０ ９— ９— １收稿
护 理 文 书 书 写 中常 见 缺 陷原 因及 对 策
行草案》 为依据 ， 明显不 适应现 代医 院发展 的要求 。所 以 ， 制 定合理 的编制标准势在 必行 ， 同时引入 弹性雇 佣制 度和人 事 代理制度 ， 促使护理队伍稳定。 ４２ 制定严格 的聘任标 准和 管理 制度 所聘 任的合 同制护 ． 士必须具备护士执业证 书或者 在两 年内取得 执业 资格 ， 否则
退。
４ ３ 提高合 同制 护士 的工资福 利待 遇 ．
例》 明确合 同制护士应 该享 受的协议 工资待 遇 ， 括基 本工 ， 包
资、 岗位补贴 、 护士补贴 、 其他福利补贴 、 考勤奖 、 交通补贴 、 卫 生津贴等。在奖金分配方 面 ， 注重工作考核 ， 体现人文关怀 。 ４ ４ 提供合理 的发展 空间 为表 现优 秀的 合同制 护士提 供 ． 外 出学 习进修 、 平升职的机会 及其他发展空 间 ， 公 创造 良好 的
蔡 敏 贵 州 铜仁 ５４ ０ ） ５３０
开具医嘱时 间与护士执行时间不符 。 ３ ３ 护理记录单 的缺陷 ． ３ ３ １ 缺乏客观性 ． ． 护理记 录不能完 全如 实地记 录护理 行 为， 准确反映病情变化护 理记 录内容没 有突 出护理专 业 的特
点， 多数护士记录的 内容为患者的病情 以及 医嘱的内容 ， 理 护 措施 、 护理效果及观察到 的病情 在护理 记 录中未完全 如实地