优选给药错误及防范演示ppt
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• 给药错误（Medication Administering Errors， MAE）是发生在给Байду номын сангаас阶段的错误，指患者实际接受 的药物与医嘱之间存在差异，其发生率高达36％
案例1： • 护士发口服药给9床，因患者外出检查，就将药物
留在床头柜上，此时误将10床的药物也留在9床 处，患者回来后服用了全部药物。
案例18： • 术前宣教告知患者术前一日晚22:00后及术日晨禁食水，
患者术日晨未服用自备降压药，入手术室后因血压高送回 病房
案例19: 术日晨患者自行常规注射胰岛素，出现心慌、出冷汗等 低血糖表现
防范措施： • 患者使用自备药物时，提醒医生开医嘱。 • 收集病史时仔细询问患者用药情况，查看在服药物（特别
12 氯化钠注射液 (浓度大于 0.9%)：水钠潴留, 血压升高,心率加快,胸闷、呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭
13ISM灭P’菌注s射L用i水s,t吸入of剂,冲Hi洗g剂h（-a10l0emrl以t 上M）edications. http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf
胃管注入，胃造瘘管注入……
案例16： • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护
士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施： • 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重
要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
案例2： • 26床患者转床至42床，但口服药卡上信息未更新。
当天26床转来1位鼻饲患者。护士就将26床患者 的口服药给该患者鼻饲。
案例3： • 实习同学甲更接液体时未询问患者姓名及查看手
腕带，错误地将37床患者的奥硝唑注射液接至36 床。输液过程中，家属发现名字不符，护士立即 更换药液。患者本身病情恶化，拒交住院费用
用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿，以 便核对 ✓ 5 用多种药物时注意药物的配伍禁忌 ✓ 6 发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向 病人解释后方可执行，必要时与医师联系
规避给药风险，保障患者安全
落实患者安全目标
CHA患者安全目标（中国医院协会提出） – 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８ ２６９ １８９ １３８ １２１
９４ ６５ ５８
日本医疗几近错失（near misses)统计
✓ 1 服药、注射、输液时严格进行三查七对 三查：操作前、操作中、操作后 七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法
✓ 2 清点药品及备药前要检查标签、失效期和批号及药品 的质量，如不符合要求或标签不清不得使用 （配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀）
✓ 3 摆药后必须经二人核对无误后方可执行 ✓ 4 易致过敏的药物，使用前应询问病人有无过敏史，使
原因
点滴注射 跌倒 口服药 检查 手术
医疗仪器 其他 合计
件数
3496 1754 1438 260 241 241 3718 11148
百分比
31.4 15.7 12.9 2.3 2.1 2.1 33 100
•调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士
• 药物治疗错误（Medication errors）是指由医务 人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理 用药或对患者造成伤害的可预防性事件，可发生在 药品流通的各个环节，如处方、分配和给药、药物 监测阶段等 。
（优选）给药错误及防范
思考
内容
给药错误及影响 给药错误案例分析 3 给药错误的防范 小结
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用
药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危
象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
未严格执行查对制度！！
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年 12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
确性 – 目标二：提高用药安全 – 目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，
做到正确执行医嘱 – 目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 – 目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 – 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度 – 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生 – 目标八：防范与减少患者压疮发生 – 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件 – 目标十：鼓励患者参与医疗安全
是门急诊配的药物）。加强和患者的交流，关注宣教效果
2008年ISMP公布的前13位高危药物
1 秋水仙碱注射剂*： 血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用 2 前列腺素I2 IV： 头痛,血压下降,心率减慢,昏厥 3 胰岛素, SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克 4 硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止 5 甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤 6 阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷 7 缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂 8 硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压 9 浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止 10 磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11 异丙嗪 IV: 中枢抑制
• 注意查对，有疑问及时询问 • 慎独精神 • 药名、规格、包装等相似的药物特别注意区别，
分开放置，作醒目的标识
错误的给药途径
• 用药时务必仔细查对用药途径 • 雾化与输液治疗尽量分时段进行 • 经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴
注药物时使用非静脉用药标识，与输液尽量不在 同侧
• m IV H br ivgtt po
案例1： • 护士发口服药给9床，因患者外出检查，就将药物
留在床头柜上，此时误将10床的药物也留在9床 处，患者回来后服用了全部药物。
案例18： • 术前宣教告知患者术前一日晚22:00后及术日晨禁食水，
患者术日晨未服用自备降压药，入手术室后因血压高送回 病房
案例19: 术日晨患者自行常规注射胰岛素，出现心慌、出冷汗等 低血糖表现
防范措施： • 患者使用自备药物时，提醒医生开医嘱。 • 收集病史时仔细询问患者用药情况，查看在服药物（特别
12 氯化钠注射液 (浓度大于 0.9%)：水钠潴留, 血压升高,心率加快,胸闷、呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭
13ISM灭P’菌注s射L用i水s,t吸入of剂,冲Hi洗g剂h（-a10l0emrl以t 上M）edications. http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf
胃管注入，胃造瘘管注入……
案例16： • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护
士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施： • 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重
要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
案例2： • 26床患者转床至42床，但口服药卡上信息未更新。
当天26床转来1位鼻饲患者。护士就将26床患者 的口服药给该患者鼻饲。
案例3： • 实习同学甲更接液体时未询问患者姓名及查看手
腕带，错误地将37床患者的奥硝唑注射液接至36 床。输液过程中，家属发现名字不符，护士立即 更换药液。患者本身病情恶化，拒交住院费用
用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿，以 便核对 ✓ 5 用多种药物时注意药物的配伍禁忌 ✓ 6 发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向 病人解释后方可执行，必要时与医师联系
规避给药风险，保障患者安全
落实患者安全目标
CHA患者安全目标（中国医院协会提出） – 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８ ２６９ １８９ １３８ １２１
９４ ６５ ５８
日本医疗几近错失（near misses)统计
✓ 1 服药、注射、输液时严格进行三查七对 三查：操作前、操作中、操作后 七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法
✓ 2 清点药品及备药前要检查标签、失效期和批号及药品 的质量，如不符合要求或标签不清不得使用 （配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀）
✓ 3 摆药后必须经二人核对无误后方可执行 ✓ 4 易致过敏的药物，使用前应询问病人有无过敏史，使
原因
点滴注射 跌倒 口服药 检查 手术
医疗仪器 其他 合计
件数
3496 1754 1438 260 241 241 3718 11148
百分比
31.4 15.7 12.9 2.3 2.1 2.1 33 100
•调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士
• 药物治疗错误（Medication errors）是指由医务 人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理 用药或对患者造成伤害的可预防性事件，可发生在 药品流通的各个环节，如处方、分配和给药、药物 监测阶段等 。
（优选）给药错误及防范
思考
内容
给药错误及影响 给药错误案例分析 3 给药错误的防范 小结
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用
药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危
象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
未严格执行查对制度！！
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年 12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
确性 – 目标二：提高用药安全 – 目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，
做到正确执行医嘱 – 目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 – 目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 – 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度 – 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生 – 目标八：防范与减少患者压疮发生 – 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件 – 目标十：鼓励患者参与医疗安全
是门急诊配的药物）。加强和患者的交流，关注宣教效果
2008年ISMP公布的前13位高危药物
1 秋水仙碱注射剂*： 血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用 2 前列腺素I2 IV： 头痛,血压下降,心率减慢,昏厥 3 胰岛素, SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克 4 硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止 5 甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤 6 阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷 7 缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂 8 硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压 9 浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止 10 磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11 异丙嗪 IV: 中枢抑制
• 注意查对，有疑问及时询问 • 慎独精神 • 药名、规格、包装等相似的药物特别注意区别，
分开放置，作醒目的标识
错误的给药途径
• 用药时务必仔细查对用药途径 • 雾化与输液治疗尽量分时段进行 • 经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴
注药物时使用非静脉用药标识，与输液尽量不在 同侧
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