ITP的规范化诊治

1 概念：
（Emergency treatments）
ITP急症处理
ITP治疗
重度ITP血小板<10x109／L+临床脏器活动性出血： 胃肠道，泌尿生殖道，中枢神经系统(CNS)等
2 治疗
一般治疗
① 停抑制血小板的药物 ④ 控制月经过多 ② 控制高血压 ③ 局部加压止血 ⑤ 纤溶抑制剂（如6-氨基已酸）等
Several days to several weeks
泼尼松治疗无效标准 泼尼松治疗4周，无反应，应迅速减量至停用
J Thromb Thrombolysis. 2007;24(2):163-168
一线治疗（2）
（First-line treatment）
ITP治疗
地塞米松（Dexamethasone）
Who should be treated?
★
成人ITP患者血小板≥30×109/L，无出
血表现，且不从事增加出血危险的工作或活
动，不予治疗，只观察和随访
★
若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如 何，都应该积极治疗
Eur J Haematol.2006;76(5):427-431.
治疗方案及原则
治疗后血小板数≥100×109/L且没有出血。
2．有效(R)
治疗后血小板数≥30×109/L并且至少比基础血小板数增加两
倍，且源自文库有出血
3．无效(NR)
治疗后血小板数< 30×109/L或者血小板数增加不到基础值的两倍 或者有出血。 在定义CR或R时，应至少检测两次，其间至少间隔7天
“ITP诊断治疗专家共识会”（中华医学会血液学专业委 员会止血与血栓学－－ 2012）
Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186 Blood. 2009;113(11):2386-2393.
糖皮质激素长期应用副反应
感染骨质疏松 股骨头坏死（二膦酸盐预防治疗） 高血压 糖尿病 急性胃粘膜病变 HBV DNA复制水平较高禁用糖皮质激素
Semin Hematol. 2007;44(4 suppl 5):S24-S34.


ITP诊断
1 新诊断的ITP
指诊断后3个月以内的血小板减少的所有ITP患者


2 慢性ITP
指血小板减少持续超过12个月的所有ITP患者


3 难治性ITP（同时满足以下3个条件）
①脾切除后无效或者复发； ②需要（如肾上腺皮质激素）治疗以降低出血的危险 ③除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为原发性ITP
③ 达那唑（ Danazol）
常用剂量为400mg～800mg/d，分2～3次口服，起效慢，需持续 使用3月～6月。与肾上腺糖皮质激素联合，可减少肾上腺糖皮 质激素用量， 对月经过多者尤为适用
Blood. 2001;97(9):2549-2554.
ITP的二线治疗（2）
--药物治疗
ITP治疗
① 抗CD20单克隆抗体（Rituximab）
ITP
重命名 ThrombocytoPenia”
(原发免疫性血小板减少症)
“immune(免疫性)”－－强调由免疫介导而发病
---命名更新
“ITP” －－－“（Primary Immune
避免使用
“idiopathic(特发性)” “purpura(紫癜)” --（许多患者仅有血小板减少，并无出血体征） Rodeghiero F, Blood 2009 12;113(11):2386-93 [ITP--Immune/ idiopathic thrombocytopenic purpura]
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查
体
T 36.2℃ P 94/min R 20/min Bp 210/100mmHg
神清语明，左手手背可见大片陈旧性瘀斑，浅表 淋巴结未及肿大，心肺查体未及明显异常，腹部无压 痛，肝脾未及，未及包块，双下肢不肿，神经系统未 及异常。
辅助检查
血常规：WBC 7.8×109/l，Hb 132g/l，Plt 8×109/l (2 次)
注意
一线治疗（3）
（First-line treatment）
ITP治疗
静脉丙种球蛋白（IVIg ） 适应症
① ITP的紧急治疗 ② 不能耐受肾上腺糖皮质激素或者拟行脾切除前准备 ③合并妊娠或分娩前 ④部分慢作用药物（如达那唑或硫唑嘌呤）发挥疗效之前
用法
1 剂量和疗程 0.4 g/kg/d for 5 d or 1 g/kg/d for 1-3 d 2 反应率 80% 3 起效时间 many respond in 24 h， typically 2-4 d

4．需排除其它继发性血小板减少症
继发性血小板减少症

鉴别诊断
假性血小板减少 药物诱导的血小板减少 自身免疫性疾病
骨髓增生异常（AA和MDS） 淋巴系统增殖性疾病 恶性血液病


慢性肝病脾功能亢进
血小板消耗性减少 甲状腺疾病
妊娠血小板减少
感染等所致的继发性血小板减少 先天性血小板减少
ITP的分期（新标准）
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既往史：2型糖尿病史20余年，平素应用诺和灵 50R治疗，高血压病史10余年，收缩压最高达 180mmHg，平素口服替米沙坦、硝苯地平缓释 片治疗，8年前发现双下肢动脉斑块，口服西 洛他唑治疗，半年前因“血小板减少”停药， 否认肝炎、结核病史，否认遗传性出血病史， 否认毒物接触史， 否认药物过敏史，否认风湿 病等病史。
1 剂量和疗程（ treatment strategy ） 40 mg daily for 4 d every 2wk for 1-4 cycles 2 反应率（ response rate）
Up to 90% of patients respond initially
3 起效时间（time to response ） Several days to several weeks
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问题二
请您确定诊断及治疗策略
1 初步诊断
原发性免疫性血小板减少症（ITP）
2 请给出ITP的分期
⑴ 新诊断ITP
⑵ 持续性ITP ⑶ 慢性ITP ⑷ 重症ITP
ITP的诊断（2012年专家共识）

1．至少2次化验血小板计数减少，血细 胞形态无异常

2．脾脏一般不增大
3．骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、 有成熟障碍
---增加出血风险因素 ① 年龄和患病时间，年龄增加和患病时间延长
② 血小板功能缺陷；
③ 凝血因子缺陷 ④ 未被控制的高血压 ⑤ 外科手术或外伤 ⑥ 感染 ⑦ 服用阿司匹林、非甾体类及华法林等
J Thromb Thrombolysis. 2007;24(2):163-168 Am J Hematol. 2004; 76(3):205-213 Br J Haematol. 2003; 120(4):574-596. .
病历摘要
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姓 名 蔡×× 性 别：男 年 龄： 84岁 籍 贯：天义 就诊时间：2014年11月21日 主 诉：体检发现血小板减少6月。 现病史：患者于6月前体检发现血小板减少，为 30×109/L, 当时考虑“药物相关血小板减少 症”，予患者停用“西洛他唑”，1月后复查 血常规血小板50×109/L, 后未再复查，10天前 患者出现偶有鼻衄，偶有“咳痰带血”，1天 前偶然发现左手瘀斑，遂就诊于我院门诊查血 常规血小板8×109/L。近期患者无发热，无牙 龈出血，无血尿血便，无头晕头痛，无腹痛腹 胀。
止血治疗
①
② ③
IVIg[1.0 g/( kg•d)×2～3天]和/或甲强龙(1.0 g/d×3天) 血小板悬液+IVIg +强的松 rhFⅦa 诺其 7400元x3
Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186
ITP治疗
血小板数的参考安全值
口腔科检查 ≥20×109/L 拔牙或补牙 ≥30×109/L 小手术 大手术 ≥50×109/L ≥80×109/L


4 重症ITP
血小板计数低于10×109/L，且有活动性出血或常规治疗 后新发出血


5 持续性ITP
诊断后3-12个月的血小板持续减少
急重症ITP治疗原则
⑴ 告知病情
⑵ 输注血小板悬液，监测血小板计数 及出血表现 ⑶ 甲强龙 1000mg ivgtt st×3天 40mg qd ivgtt ⑷ IVIg 0.4g/kg.d×5d或1g/kg.d×1-3d
剂 量：375 mg/m2，静脉滴注，每周1次，共4次 起 效 4～8周内 或100mg静脉滴注，每周一次，共四次
② TPO 受体激动剂
血小板生成素拟肽 romiplostim（Nplate，AMG531）
③ 重组TPO
剂量1.0mg/(kg•d)×14天 国内难治性ITP患者 副作用轻微，患者可耐受
--病历分享
问题三
请您给出维持治疗方案
1 强的松 50mg QD 血小板计数稳定后 2 强的松 每1-2周减5mg，至5--10mg/d 维持3-6（至10--15）
请您做出ITP治疗后疗效评估
疗效判断标准
1. 完全反应(CR) 2. 有效(R) 3. 无效(NR)
ITP疗效判断
1．完全反应(CR)
Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186
ITP发病机制
自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏
新观点
体液免疫：自身抗体介导的巨核细胞数量和质量异常， 血小板生成不足
细胞免疫：细胞毒T细胞直接溶解血小板，致过度破 坏
Nat Med.2003;9(9):1123-1124.
有效率70％～90％ 长期完全缓解45％～60％
ITP的二线治疗（1）
--药物治疗 ① 硫唑嘌呤（ Azathioprine）
ITP治疗
常用剂量为100mg～150 mg/d，分2～3次口服，根据患者白细 胞计数调整剂量。
② 环孢素A（ Cyclosporin A ）
常用剂量为5mg/(kg•d), 分二次口服，根据血药浓度调整剂量
ITP治疗
一线治疗（1）
（First-line treatment）
泼尼松（龙） （Prednis(ol)one） 1 剂量
0.5 to 2 mg/kg/d， × 2-4 周 稳定后剂量逐渐减少到5mg～10mg/d维持3月～6月
2 反应率 70%-80% of patients respond initially 3 起效时间
ITP的二线治疗（3）
①长春新碱（VCR） 剂量：
ITP治疗
1.4 mg/m2（Max 2 mg）,每周1次，共3～6次
②长春花碱酰胺（VDS） 剂量：
4mg每周一次，缓慢静滴，共3～6次 副作用 周围神经炎、脱发和白细胞减少等
J Thromb Thrombolysis. 2007;24(2):163-168.
自然分娩
剖腹产
≥50×109/L
≥80×109/L
ITP的二线治疗
---脾切除
ITP治疗
脾切除适应症
激素治疗无效 需较高剂量泼尼松，维持量大于30 mg/d 才能维持安全血小板计数 脾切除的禁忌症： 年龄小于16岁 妊娠早期 因其它疾病不能手术
疗
效
Arch Intern Med. 2000;160(11):1630-1638.
血涂片分类:血小板单个可见，量少。
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问题一
1.患者尚需完善哪些检查？
2.初步临床诊断？
3.是否需要住院治疗？
辅助检查
您认为尚需完善哪些检查？
--病历分享
1 常规：尿常规潜血及蛋白阳性，粪便隐血阴性，肝肾功能、 离子、蛋白、LDH正常，血糖2.45mmol/l 2肿瘤标记物：血CEA、CA199、f-PSA/p-PSA大致正常 3风湿系列检查：抗核抗体谱（-）; 免疫8项（-）; 抗心磷脂抗 体(-) 4病毒检测：抗体四项（-） 5腹部B超：肝脾无肿大，脾内多发实性结节，大者1.5×1.8cm， 上腹部CT平扫未见明显异常。 6血涂片分类:白细胞、红细胞形态大致正常，血小板单个可见， 量少。 7骨髓细胞形态学 增生III级，巨核细胞135个，颗粒型131个， 裸核型4个。结论：巨核细胞成熟障碍
第二部分
ITP规范化治疗 治疗目的
ITP治疗
防止严重出血，降低病死率，而不是使患 者的血小板计数达到正常 预 后
大部分ITP患者的预后良好，极少病人需 要住院治疗，ITP患者的死亡率与正常人群间 无显著差异
Br J Haematol. 2003;122(6):966-974. Provan D, et al. blood,2010 115: 168-186
治疗ITP的各种药物的特点