ERCP术后胰腺炎的预防与护理

逆行胰胆管造影（ERCP）是临床上胆胰疾病常用的诊断方法逆行胰胆管造影（ercp）

经内镜逆行胰胆管造影是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠大乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头

mccunne氏首先报导，后由大井等人使此法日趋完善，近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ercp成功率逐年提高，目前已达90%左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。

ERCP最可怕的并发症

急性胰腺炎是内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）最可怕的并发症，因为该并发症可导致住院时间延长、严重合并症，偶可致死。

ERCP于20世纪60年代末首次用于临床，常用作一个诊断工具；但在过去的十年中，ERCP已成为了一种治疗性介入手段。无创性横断面成像技术，如螺旋CT扫描和MRI已经取代ERCP用于诊断领域。内镜超声检查是一种检测肝胆和胰腺病变的侵袭性更小的内镜工具，其导致急性胰腺炎和其他ERCP相关并发症的风险最小。

ERCP术后胰腺炎：临床表现及处理

通常情况下，如果病人发生ERCP术后胰腺炎，明确诊断通常在操作后的几个小时。其特点是剧烈腹痛，通常还有背痛、恶心（伴或不伴呕吐），轻微发热。不幸的是，ERCP术后常规1小时的观察期往往不足以发现ERCP术后胰腺炎。如果患者留院观察时间更长或有症状， 2小时血清或尿淀粉酶水平（> 1000 IU / L）可高度预测ERCP术后胰腺炎的病情演变。

有ERCP术后胰腺炎表现的患者应接受适当的（麻醉）镇痛，治疗恶心（如果有恶心症状），给予充分静脉输液（先静脉注射1-2L 乳酸林格氏液，此后250~300 mL/hr）持续输注。只有在病人的恶心或呕吐不缓解时，才放置鼻胃管。应监测并记录尿量，其目的是保持尿量至少在50ml/h以上（100ml/h更好）。患者无法或不愿自主排尿时，有必要放置导尿管以监测尿量。观察患者有无严重炎症反应综合征的表现，其中包括发热（> 38℃）、心动过速（> 90次/分）、呼吸急促（> 20次/ min）、外周血白细胞数升高或降低（<4000/mm3或> 12,000个/ mm3）。

幸运的是，只有一小部分（2％-3％）ERCP术后胰腺炎的患者病情危重，危及生命。急性胰腺炎患者临床表现为或进展为进行性多器官功能障碍时，死亡率高达20％-40％。此时需要多学科团队治疗，对医院设备有很强的依赖性（例如，重症监护室）。

如果怀疑患者有ERCP术后胰腺炎，在ERCP术后的24至48小时应进行对比增强腹部CT扫描。更早进行扫描的话，则可能无法检出一些重要的改变，如胰腺实质坏死及胰周积液。如果因为肾功能不全不能进行增强CT扫描，磁共振胰胆管造影术是一个可接受的替代方案。

最大限度地减少风险和严重程度

如何使ERCP术后胰腺炎的风险和严重程度降到最低？

首先，只有在明确ERCP获益的情况下，才进行ERCP检查。专家们花很多时间劝说患者不要进行ERCP，因为ERCP“风险高/收益低”（例如，这项检查不太可能提供诊断信息或使患者获得治疗受益）。对肝功能检查异常或原因不明的胆管扩张患者，ERCP不应作为一线检查。年轻女性腹痛原因不明，怀疑是胆道或胰腺疾病所致时，进行ERCP尤其危险。如患者实验室检测正常，横断面成像显示胆管直径正常，内镜医师如对病情估计不足，则有可能导致患者奥狄氏括约肌功能障碍（SOD）。胆囊切除的年轻女性，出现新发或持续性腹痛而无肝脏酶学异常或影像学异常，归为第Ⅲ型SOD，该人群是所有进行ERCP患者中ERCP术后胰腺炎风险最高的。这些患者应转诊到专业中心接受治疗，专业中心在进行ERCP时可以测定括约肌压力（测压）。

第二，熟练使用十二指肠镜及其配件包括各种导管、导丝、取石设备（例如，气囊和取石篮）可减少ERCP术后胰腺炎的发生。通常情况下，美国ERCP的培训需要临床住院医生培训的基础上额外培训一年，此期间在专家监督下进行至少200次主要治疗性操作，学员系统学习肝胆和胰腺疾病的治疗。无经验的内镜医师通常在插管时存在困难。因此，ERCP术持续时间长，对十二指肠乳头的操作较为广泛，这是触发ERCP术后胰腺炎的一个重要因素。适当的ERCP 培训是不可替代的。

第三，“高风险”患者（如，接受穿刺针乳头切开术、壶腹切除、乳头球囊扩张术）使用两种预防措施已被证明可减少ERCP术后胰腺炎的风险：放置预防性胰管支架以及在操作结束时直肠给予吲哚美辛（100mg）栓剂。

研究已证实，连接胰管孔的小口径（3-5法国规格）塑料胰管支架几乎可以消除ERCP术后严重胰腺炎的风险，只要在操作时及早放置。这些小口径支架可在胰管内自然移动，在放置3-7天后通过大便排出体外。普通腹部X线摄片或透视可以发现没有移行的胰管支架，简单的食道胃十二指肠内镜也可发现未移行的胰管支架。

多项研究表明，非甾体类抗炎药（NSAIDs）可以减少ERCP 术后胰腺炎的严重程度。最近发表在《NEJM》的一项前瞻性研究发现，术后直肠内给予吲哚美辛的患者ERCP术后胰腺炎的发生率较未给予吲哚美辛的患者显著减少。本研究中大部分患者也预防性放置了胰管支架，所以NASIDs在预防ERCP术后胰腺炎发生中的作用还有待评判。

作为护士，我们应该对患者提供力所能及的帮助：

心理护理：ERCP的一种具有创伤性的检查，术前应向患者交待清楚，可能存在并发症及不适，消除患者对此项检查的恐惧与焦虑；并说明这项检查的必要性与诊断意义。耐心倾听患者的诉说，运用心理技巧减轻患者的心理压力，让其乐于接受检查。

准备充分：术前告知患者禁饮、禁食6小时；并进行碘过敏试验；备好术前用药，如杜冷丁、654-2、庆大霉素等，术前可预防性地使用抗菌素；对精神紧张的患者在术前半小时注射镇静药，备好病历。术后护理：患者回病房后即查神志、生命体征，了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；加强观察，认真听取病人的主诉，观察有否腹胀、腹痛、恶心呕吐等；按医嘱静脉补充营养及使用抗菌素，嘱病人禁饮、禁食12小时；密切观察血、尿淀粉酶的变化，分别于术后2小时、12小时采集标本进行化验，及早发现胰腺炎的发生；若上述观察内容有异常时及早报告医师处理，并按急性胰腺炎的治疗与护理采取相应的措施。