乳腺癌术后靶区勾画ppt

臂丛神经
臂丛神经损伤
照射区域
淋巴结 手术区域
放射性臂丛神经损伤(RIBP) LENT-SOMA分级
腋窝Ⅰ组
胸大肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组
背阔肌 腋窝Ⅲ组
喙肱肌
内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下
内乳
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 喙肱肌背阔肌 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 背阔肌 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅰ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 背阔肌 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
Radiology 2001;221:333-339.
外侧锁骨上
胸锁乳突肌
肩胛舌骨肌
前斜角肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
外侧锁骨上
颈横血管
肩胛提肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
外侧锁骨上
颈横血管
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
常规锁骨上下野——剂量分布
常规锁骨上下野——剂量分布
常规锁骨上下野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
常规胸壁野——剂量分布
医科院肿瘤医院2000-2004 328例改良根治术后（83%高危，17%中危） 常规放疗：5年LRR 5.9%
腋窝Ⅲ组
颈内/锁骨下V.结合部 腋V. 腋A.
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅲ组
头臂V. 腋V.
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅲ组
腋V.
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅲ组
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
? 腋窝:
腋窝未手术（ LNM可能性超过 10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
? 内乳: 腋窝LN+（有争议）
乳腺癌保留乳房术后的放疗技术
?常规照射技术 ：两斜野+楔形板 电子线补量
全乳腺切线野
CLD<3cm
瘤床补量：参考金属标记和手术疤痕
保乳术后 野中野或逆向调强放疗
? 改善靶区内剂量均匀性 ? 降低乳房的急性和晚期不良反应
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 背阔肌 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅰ组 胸肌间LN
头臂V. 腋V.
背阔肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅰ组 胸肌间LN
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组
腋窝Ⅲ组
背阔肌
内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下
内乳
腋窝Ⅰ组 胸肌间LN
?上界：喙突下缘 ?下界：腋静脉下缘 ?腹侧界：胸大肌背面 ?背侧界：锁骨下肌腹侧，锁骨下 V/腋血管背侧，肋骨 ?外界：胸小肌内缘 ?内界：锁骨、肋骨，颈 V和锁骨下静脉结合部外缘
Radiology 2001;221:333-339.
腋窝Ⅲ组
胸大肌 腋V. 胸小肌
锁骨下肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
胸大肌 前锯肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 背阔肌 内乳
肩胛下肌
内乳
?第1-3肋间
第1-3肋间 第4-5肋间
LN位置： 73-96%
9-46%
I
LN转移： 87-98%
2-13%
II
III
?内乳血管（ IMV ）外放 5mm （不包括胸骨和肺）
内乳
?上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 ?下界：第四肋上缘
三维放疗定位
三维放疗定位
From MDACC
乳腺癌术后放疗勾画靶区
全乳腺（胸壁） /瘤床 内乳，锁骨上 /下，腋窝 臂丛神经，心脏 /冠状动脉， 对侧乳房，肺，脊髓
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs
差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下 区域LNs
内侧锁骨上
环状软骨 胸锁乳突肌
前斜角肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
内侧锁骨上
甲状腺 颈内A.V.
前斜角肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
内侧锁骨上
前斜角肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
内侧锁骨上
勾画指南的作用
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
?CTV：全乳腺（结合查体和 CT） ?PTV：CTV 外放 0.5-1cm （皮下 5mm ）
乳房的解剖
位置： 第2-6肋 胸骨旁-腋前（中）线 胸肌筋膜表面
全乳腺勾画指南（根据病人解剖调整）
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
内侧锁骨上
颈内/锁骨下V.结合部
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
外侧锁骨上
?上界：肩胛舌骨肌上缘 ?、皮肤 ?背侧界：肩胛舌骨肌 /肩胛提肌/中斜角肌的腹侧 ?外界：肋骨，斜方肌 ?内界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘
?上界：不超过胸锁关节 ?下界：剑突下缘（根据病人解剖调整） ?外界：不超过背阔肌前缘 ?内界：胸骨内缘 ?腹侧界：乳腺皮下 5 mm ?背侧界：胸肌筋膜
背侧界
胸肌筋膜
全乳腺 CTV PTV
?手术疤痕 ?超声
?金属标记 +透视 ?金属标记 +CT ?PET-CT ?MRI
瘤床
依赖疤痕位置 术后6-8周后显示差 最适插植补量 标记移位小（ 3mm），选E能量 三维，最适电子线补量 术后短期显示好，费用高 准确，无法治疗体位扫描，费时
腋窝Ⅰ组LNM
内乳淋巴结转移
内侧锁骨上
?上界：环状软骨上缘 ?下界：颈内和锁骨下静脉结合部上缘，颈外静脉下缘 ?腹侧界：胸锁乳突肌背侧 ?背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧 ?外界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘 ?内界：颈内动脉和颈内静脉的内侧
Radiology 2001;221:333-339.
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠 评价并减少正常组织剂量
锁骨上LNM
臂丛
脊髓
三维适形放疗
MD Anderson中心 291例3维（1999-2001） 313例2维（1979-1988）
5年局部区域复发率 5年远地转移率 5年总生存率
二维 11.5% 39.2% 70.6%
三维 3.0% 29.2% 79.2%
P值 0.0004 0.0052 0.0012
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
乳腺癌保乳术后放疗范围
?整个患侧乳房： 50Gy <60岁 瘤床补量： 10-16Gy
? 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 ? 4个
乳腺癌术后放疗靶区勾画
乳腺癌改良根治术后照射范围
?胸壁和锁骨上腋顶 ?内乳淋巴结有争议（腋窝 LN+时）
如果照射内乳，包括第 1-3肋间 ?腋窝清扫彻底时，不照射ⅠⅡ组腋窝
改良根治术后常规放疗
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：电子线/或X线/或混合射线
引流口？
常规锁骨上下野——剂量分布
胸大肌 喙肱肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
锁骨下
胸大肌 喙肱肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
锁骨下
胸大肌 锁骨下肌 喙突
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅲ组
由健侧上肢注入血管造影剂！
Radiology 2001;221:333-339.
胸肌间LNs
?上界：胸肩峰血管头侧缘 ?下界：胸小肌尾侧缘 ?腹侧界：胸大肌背面 ?背侧界：胸小肌腹面 ?外界：胸小肌外缘 ?内界：胸小肌外缘
Radiology 2001;221:333-339.
腋窝Ⅰ组
背阔肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅰ组
由健侧上肢注入血管造影剂！
?上界：背阔肌腱下缘 ?下界：胸大肌游离缘，肩胛下肌下缘 ?腹侧界：皮肤（腋血管腹侧 5mm） ?背侧界：腋血管背侧缘，肩胛下肌和前锯肌 ?外界：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌 ?内界：肱二头肌、喙肱肌 、胸大肌外缘和乳腺
内乳LN
头臂V.
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
内乳LN
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
内乳LN
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
内乳LN
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组
腋窝Ⅲ组
背阔肌 内侧锁骨上
大圆肌 肩胛下肌
外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅰ组 胸肌间LN
胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅰ组 胸肌间LN
胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
肩胛下肌
腋窝Ⅰ组 胸肌间LN
外侧锁骨上
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
锁骨下
?上界：三角肌下缘 ?下界：喙突下缘 ?腹侧界：胸大肌，皮肤 ?背侧界：锁骨，锁骨下肌 ?外界：喙突、胸小肌、喙肱肌的内缘 ?内界：皮肤，胸大肌的锁骨起点
Radiology 2001;221:333-339.
锁骨下
瘤床勾画
?瘤床：血清肿 /手术改变/金属标记 ?瘤床 CTV ：瘤床外放 1.0-1.5cm
（收至皮下 5mm和胸壁外） ?瘤床PTV：CTV外放0.5-1.0cm
（用电子线单野照射时，背侧方不外放）
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
?腹侧界：胸大肌背侧面，胸骨背面
?背侧界：胸膜或 IMV背侧5mm脂肪
2-4cm
?外界： IMV外侧 5mm ，头臂静脉外侧
?内界： IMV内侧 5mm ，头臂静脉内侧
Radiology 2001;221:333-339.
内乳LN
头臂V.
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
瘤床勾画
Tumor bed CTV boost PTV boost
胸壁CTV
铅丝标记内 1cm，包括皮肤， PTV放至皮肤 余同全乳腺
胸壁CTV
胸壁CTV
Radiation Oncology
淋巴引流区勾画
内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 腋窝3、2、1组 内乳
锁骨上LNM
腋窝Ⅲ组LNM
腋窝Ⅱ组LNM
内乳LN
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
区域LNs的DRR投影
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
上肢体位对LNs勾画的影响
上肢内收
上肢外展
上肢体位对LNs勾画的影响
上肢内收
上肢外展
臂丛神经勾画
Radiation Oncology
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳
腋窝Ⅱ组
由健侧上肢注入血管造影剂！
?上界：腋血管头侧 ?下界：胸小肌尾侧游离缘 ?腹侧界：胸小肌背面 ?背侧界：腋血管背侧缘，肋骨、前锯肌 ?外界：胸小肌外缘 ?内界：胸小肌内缘
Radiology 2001;221:333-339.
腋窝Ⅱ组
腋V. 胸小肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组 腋窝Ⅲ组 内侧锁骨上 外侧锁骨上 锁骨下 内乳