急性心肌梗死、急性心衰绿色通道

璧山区人民医院心血管内科
绿色通道的重要性
定义：急诊绿色通道是指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统。

急诊科是医院的窗口，急诊急救水平的高低，尤其是抢救急危重症患者水平的高低，直接反映一个医院的医疗水平。

危重症患者是急诊患者中发病最急、病情最重、变化最快、危险性最大、死亡率最高、发生医疗纠纷最多的患者群体。

急诊绿色通道的建立是救治危重症患者最有效的机制。

这已经成为全国各地医院急诊界的共识。

我院开通了绿色通道的六大病种：
包括：1、急性创伤；2、急性心肌梗死；3、急性心力衰竭；4、急性脑卒中；5、急性颅脑损伤；6、急性呼吸衰竭。

与我科密切相关：急性心肌梗死；急性心力衰竭
定义：冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死
病因和发病机制：
●冠脉粥样硬化（AS）→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建
立→血供急剧减少或中断→心肌持久缺血达90分钟以上
●不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状
动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞
诱因：
●情绪波动—交感活性增加时
●饱餐
●重体力活动，情绪激动或用力大
便时
●休克、脱水、出血等
AMI可发生在无心绞痛病史的患者
临床表现
先兆
以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状
1. 疼痛：胸痛剑突下痛。

2. 不明原因的急性左心衰
3 晕厥
4. 严重心律失常室速、室颤III度AVB
5. 低血压和休克
诊断
心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断
1）新出现的病理性Q波
2）ST-T动态改变
3）典型胸痛症状
4）心脏冠脉介入治疗后
心肌梗死并发症
泵衰竭
休克
严重心律失常
乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞
心室壁瘤
心肌梗死后综合征
心肌梗死治疗原则
1、一般抢救；
2、再灌注治疗；
3、保护和改善心功能；
4、治疗并发症；
5、冠心病二级预防；
溶栓治疗
对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗
溶栓治疗时间窗口
起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高
1. 溶栓适应证
①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁
②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST 段仍持续抬高者
③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者
2. 溶栓禁忌证
绝对禁忌证
①活动性内出血和出血倾向
②怀疑主动脉夹层
③长时间或创伤性心肺复苏
④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史
⑤孕妇
⑥活动性消化性溃疡
⑦血压>200/120mmHg
⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病
3. 常用药物及用法
①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完
②重组型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完
4 冠状动脉再通指标
①胸痛2h内迅速缓解或消失
②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位
③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内
④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）
⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）
介入治疗
以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的
经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术
再灌注治疗后肝素的应用
无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后低分子肝素
R-tPA: 前7000U肝素, 后5000～7000U/小时PCI:抗凝、抗血小板治疗
急性心肌梗死治疗流程图
启动心肌梗死绿色通道的重要性：
1、急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗有很大的关系。

急性心肌梗死的绿色通道就是给予患者第一时间的抢救治疗，最大限度地减少中间环节所需的时间，在成功挽救病人生命的同时尽量缩小心肌坏死面积，最大程度地保留心脏功能，以此来减少心梗后的并发症，提高病人的生活质量。

2、为患者争取更快的时间治疗是我们每个医务工作者的责任。

但大多数患者却在办理入院时，浪费太多的时间。

所以为急性心肌梗死患者建立一条拯救生命的绿色通道是十分重要的。

心肌梗死病理
冠状动脉病变AS + 闭塞性血栓（96% ）
病理演变
心肌病变
冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死
90分钟心肌呈凝固性坏死
肌溶解→肉芽形成
心室破裂或室壁瘤形成
陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合
时间就是心肌，时间就是生命
而我院开通了急性心肌梗死急诊救治绿色通道，能在最短的时间内开通梗死血管，挽救更多的濒死心肌、降低猝死、改善预后，大大缩减院内急救时间，是急诊救治的生命通道。

我院急性心肌梗死绿色通道流程（服务时限55分钟）
急性胸痛、腹痛或心前区不适
疑似急性冠脉综合征（ACS）,首诊医师快速
评估，迅速完成12导联的心电图（<10分钟）
启动急诊绿色通道
1、绝对卧床休息、心电监护、吸氧、
建立静脉通道，导尿，必要时气管插
管。

2、替格瑞洛180mg(首选)
氯吡格雷300mg(无替格瑞洛时)
阿司匹林300mg(嚼服)
阿托伐他汀钙40mg
倍他乐克25mg q6h，ACEI或ARB(无禁忌症)
急查：血常规、心肌损伤标志位、
BNP、凝血象、急诊生化、D-二
聚体（30分钟内出报告）
请示上级医师指导诊疗
(<15分钟)
明确STEMI明确NTSE-ACS
1、发病时间<2h无溶栓禁忌启动静脉溶栓；
2、有急诊介入指针联系导管室，术前准备包括备皮、皮试、术前谈话签字1、首诊医师初步评估危险分层GRACE/CRUSADE评分；
2、依据评分决定介入治疗或药物保守治疗；（<30分钟）
导管室急诊冠脉造影介入治疗或转上级医院外科搭桥1、GRACE>140分高危患者
绿色通道直接导管室
2、急诊冠脉造影行介入治
疗或转上级医院外科搭桥
GRACE<140分中低危患者
办理住院收入心内科CCU
药物治疗或择期介入治疗
急性左心衰
急性左心衰竭（acute left heart failure）是由于心脏瓣膜疾病、心肌损害、心律失常、左室前后负荷过重导致急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力
增高、排血量下降，从而引起以肺循环淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临
床症候群。

病因和发病机制
AMI（广泛前壁）：乳头肌断裂
室间隔穿孔SBE：瓣膜急性反流，血压
急剧升高、大量输液LVEDP迅速升高→肺静脉回流不畅→肺
静脉高压→肺毛细血管内液体渗入到肺
间质→进入肺泡
急性左心衰的临床表现
1.突发严重呼吸困难，烦躁，强迫端坐位，面色灰白，发绀，大汗，咳嗽、咯粉红色泡膜痰。

2.脑缺氧致神志模糊。

3.一过性血压升高，然后发展到低血压，休克。

4. 肺内大量干、湿罗音，心率快，有舒张期奔马律。

心源性哮喘支气管哮喘
病史有心脏病史基础有支气管哮喘史
症状
治疗反应
青年起病，喘前
先兆：咳嗽、喷
嚏，哮喘时间长中老年起病，持续
时间短，咳嗽—浆
液性痰—粉红色泡
沫痰
洋地黄、速尿、
血管扩张、吗啡
有效
氨茶碱
激素有效
鉴别诊断—左心衰
鉴别诊断—左心衰
治疗：
（一）基本处理
1：坐位：双足下垂
2：吸O2+50%酒精—消除泡膜
3：镇静吗啡3—5mg 静注
4：快速利尿
5：氨茶碱
6：洋地黄类药物：毛花苷C（西地兰）
治疗：
（二）血管活性药物
1：血管扩张剂:硝酸甘油，硝普钠，脑钠肽。

2:正性肌力药：多巴胺，多巴酚丁胺，米力农等。

（三）机械辅助治疗：主动脉内球囊反搏，临时心肺辅助系统。

（四）病因治疗
急性左心衰是一种极其凶险的情况，如果处理不及时，分分秒秒都可能进展为心源性休克或心搏骤停而死亡。

是心脏急症，应分秒必争抢救。

我院急性心力衰竭绿色通道流程（服务时限50分钟）120院前急救依据急性心力衰竭临床表现
急诊科抢救、首诊医生快速评估（<10分钟）
1.迅速完成12导联心电图
2.心电监护、吸氧、建议静脉通道，导尿必要时气管插管
急查：BNP、CKMB、肌红蛋白、
肌钙蛋白、凝血象、血气分析、
急诊生化、D-二聚体、血常规、
尿常规（30分钟内出报告）
请心内科急会诊，明
确诊断（<10分钟）
启动急诊绿色通道
心源性休克
平均动脉压<70mmHg平均动脉压>70mmHg
补充液体：生理盐水或平衡盐静脉滴注
500ml，观察血压和心率变化
SBP<85mmHg SBP>85mmHg 急诊科就地抢救
利尿剂、吗啡、血管扩张剂护送入心内科监护室或重症医学科
监护、吸氧及完善相关检查，复查心电图
平均动脉压=舒张压+1/3脉压差（正常值70-105mmHg）
其中注意：
1、我科接到急诊科急会诊后需10分钟内达到抢救现场，与急诊科医生沟通，快速有效查体，提出专科处理意见（诊治或转运），规范书写会诊记录单；如需急诊手术，按《严重创伤急诊患者手术治疗流程》处理，符合进入ICU标准的病人应转入ICU。

2、进入绿色通道的病人，如需全院多科协作，接诊医生应及时报告专业负责人，同时报告医院（医务科/医院总值班，电话41411897/41411895），接到报告后各专业负责人、医务科人员应在30分钟内到达现场，组织和协调抢救工作，组织和协调抢救工作，如在指挥抢救病人时仍有困难，请示分管副院长级医务科科长。