急性脑梗塞的诊断与治疗

注意事项
最初24小时避免穿刺、鼻饲管； 最初24小时不用抗血小板或抗凝药； 用药后45分钟检查有无血管源性水 肿； 注意治疗高血糖
治疗
1、推荐使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血 管闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实 施（Ⅰ类推荐，A级证据）。 2、如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭 塞的可选择的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。 3、有机械取栓指征时应尽快实施（Ⅰ类推荐，A级证 据）。 4、有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓， 静脉溶栓也不能延误机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）。
能否进行溶栓 治疗
缺血性/出血性
卒中严重程度
诊断
颈 内 动 脉 系 统
1. 对侧运动障碍，即不同程度偏瘫；
2. 对侧偏身感觉障碍，即一侧肢体麻木 不适； 3. 优势侧半球损害时可有失语； 4. 非优势半球受累可有体像障碍
诊断
基 底 动 脉 系 统
1. 眩晕，常伴恶心、呕吐 2. 复视，即视物成双 3. 球麻痹症状； 4. 交叉性瘫痪或感觉障碍
5. 小脑性共济失调
诊断
头颅影像学检查
诊断
头颅影像学检查
诊断
头颅CT的早期表现
诊断
头颅CT的早期表现
治疗
卒中单元
静脉溶栓 血管内治疗
治疗
卒中中心建设
概要
• 多学科的、合作的和整合的医疗计划 • 目的是提供给病人最佳医疗服务 • 最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费 效果合适的措施 益处
1、急性起病 2、局灶神经功能缺损(FAST）， 少数为全面神经功能缺损 3、症状或体征持续时间不限(当影 像学显示有责任缺血性病灶时)， 或持续24 h以上(当缺乏影像学责 任病灶时) 4、排除非血管性病因 5、脑CT／MRI排除脑出血
缺 血 性 脑 卒 中
诊断 缺血性卒中诊断思 路
病因分型
是否为脑卒中
• • • • • 缩短到院和CT检查的时间 快速神经科评价 更多的病人收入急性卒中单元 缩短治疗时间 减少死亡率和致残率
治疗
神经中心三病区
治疗
优化急诊溶栓流程
door to needle time,DNT
入院到溶栓治疗时间≤60分钟
到达急诊 到院至急诊 到院至卒中 的疑似卒 医生接诊 小组接诊 中患者
治疗
神经保护治疗
1、神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量 临床试验进一步证实(I级推荐，B级证据) 2、缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续 使用他汀治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)
中医中药
中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量 随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患 者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐，B级证据)或中 成药治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)
治疗
急性期并发症的处理
脑水肿与颅内高 压 肺炎 排尿障碍可尿路 感染 深静脉血栓形成 和肺栓塞 癫痫
应激性溃疡
吞咽困难
梗死后出血
治疗
早期康复治疗
卒中二级预防
谢谢！
禁忌症：同表2
治疗
常用溶栓药物
治疗
规范静脉溶栓流程
阿替普酶推荐剂量：0.9mg/kg， 最大剂量为90mg； 总剂量的10%先从静脉推入， 剩余剂量在随后60分钟持续静 脉滴注
监测生命体征；
监测神经功能变化； 维持血压低于180/100mmHg
给药方案
监测病情变化 病情加重处理
影像学判断有无出血；对于症状性 颅内出血或脑实质血肿形成，停用 抗血小板治疗，必要时手术； 对非出血原因导致的恶化，尽可能 明确原因，针对性干预
急性缺血性脑卒中诊断和治疗
其实是答辩的标题地方
我们毕业啦
神经中心三病区:
徐磊
概念 病因
CO N T E N T S
诊断
治疗
概念
脑卒中（stroke）：以突然发病、迅速出
现局限性或弥散性脑功能缺损的一组急性脑血管 疾病。
概念
缺血性脑卒 中
脑梗塞
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脑卒中
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治疗
3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
相对禁忌症
1．轻型卒中或症状快速改善的卒中 2．妊娠 3．痫性发作后出现的神经功能损害症状 4．近2周内有大型外科手术或严重外伤 5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6．近3个月内有心肌梗死史
治疗
4.5小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
适应症 1．缺血性卒中导致的神经功能缺损 2．症状持续3～4．5 h 3．年龄≥18岁 4．患者或家属签署知情同意书
治疗
4.5小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
禁忌症
禁忌证 同表2 相对禁忌证(在表2基础上另行补充如下) 1．年龄>80岁 2．严重卒中(NIHSS评分>25分) 3．口服抗凝药(不考虑INR水平) 4．有糖尿病和缺血性卒中病史
治疗
6小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
适应症
1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现<6 h 3．年龄18～80岁 4．意识清楚或嗜睡 5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6．患者或家属签署知情同意书
到院至开 始CT检 查
到院至 CT报告
到院至溶栓 治疗
治疗
卒中小组评估流程
卒中小组到达，神经功能评估
根据CT及病史明确卒中亚型 评估静脉溶栓适应症/禁忌症 签署知情同意书 就地溶栓，同时办理住院手续 收入卒中单元或病房
治疗
3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
适应症 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现<3 h 年龄≥18岁
治疗
治疗
抗血小板治疗——基石
1、阿司匹林是抗血小板治疗的主要制剂 —不能溶栓的患者尽早使用 —二级预防首选用药 2、小卒中和TIA患者可联合使用阿司匹林和氯吡 格雷
治疗
他汀治疗的重要性
1、2013AHA/ASA急性期指南更新推荐他汀用 于缺血性卒中急性期的治疗。
2、缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者， 在急性期继续服用他汀治疗是合理的。 3、入院立即启动阿托伐他汀钙片20mg/d治疗， 显著改善卒中患者申请功能及预后
出血性脑卒 中
脑出血 蛛网膜下腔 出血
概念
1、约占全部脑卒中的60％一 80％ 2、急性期一般指发病后2周
缺血性脑 卒中
概念
病因
缺血性卒中的病因分型
缺血性卒中
大 动 脉 粥 样 硬 化 型
心 源 性 栓 塞 型
小 动 脉 闭 塞 型
其 他 明 确 Leabharlann Baidu 因 型
不 明 原 因 型
诊断
缺血性脑卒中诊断标准
治疗
抗凝治疗
1、对大多数缺血性卒中患者，不推荐无选择的早 期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据） 2、关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估 风险／效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据) 3、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24 h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据) 4、缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用 急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(Ⅲ级推荐，B 级证据)
患者或家属签署知情同意书
治疗
3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
禁忌症
1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2．可疑蛛网膜下腔出血 3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4．既往有颅内出血 5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6．近期有颅内或椎管内手术 7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压 ≥100 mm Hg 8．活动性内出血
治疗
4.5小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
禁忌症
1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2．可疑蛛网膜下腔出血 3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4．既往有颅内出血 5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6．近期有颅内或椎管内手术 7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压 ≥100 mm Hg 8．活动性内出血
治疗
3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
禁忌症
9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况 10．48 h内接受过肝素治疗(Al?Tr超出正常范围上限)
11．已口服抗凝剂者INR>1．7或PT>15 S
12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实 验室检查异常(如AP．I．r，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的 xa因子活性测定等) 13．血糖<2．7 mmol／L 14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1／3大脑半球)