一文了解三阴性乳腺癌的诊断技术进展

一文了解三阴性乳腺癌的诊断技术进展

【案例】

患者女，55岁，因右乳癌保乳术后1.5年，放化疗后，腰疼2周入院。

患者于1年半前因触及右乳肿物，大小约1.0cm×1.0cm，质硬，固定，就诊当地医院。行B超示：右乳癌。在当地医院予以右乳癌局部扩大切除+前哨淋巴结活检+低腋窝淋巴结清扫术。术后病理示：右乳浸润性导管癌，肿瘤大小为1.8cm×1.7cm×1.4cm，淋巴结未见转移0／13，免疫组化示：ER-、 PR- 、 HER-2- ，ki-67 15%～25%。术后行TAC方案化疗。因化疗中出现Ⅳ度骨髓抑制，仅行TAC 4周期化疗。化疗结束后予以放疗。之后回家休养。近日偶感咳嗽，伴腰痛不适。为进一步诊治就诊。

既往：体健，否认高血压，糖尿病，肝炎，结核等病史，否认肿瘤家族史。

个人史：已绝经3年，不吸烟，不嗜酒。

查体：T36.8℃、 P 85次／分、 BP 120／70mmhg ，精神可。右锁骨上，右腋窝可触及肿大淋巴结，大小约3cm×2cm。右乳可见一长约5cm的手术瘢痕。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率85次／分，律齐。心各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软。右下肢活动受限。

1.为进一步明确疾病状况，应行的检查是（）A.颈胸CTB.同位素骨扫描＋颈胸CTC.胸腹部CT＋右锁骨上淋巴结活检＋骨扫描D. PET/CTE.右锁骨上淋巴结活检F.超声检查

提示：颈胸CT示：双肺多发结节，双肺门、纵隔淋巴结转移。右锁骨上、右侧腋窝淋巴结增大，考虑转移。骨扫描示多发骨转移。右锁骨上，腋窝淋巴结活检穿刺病理示：见癌细胞。免疫组化示：ER-、PR-、HER-2-、ki-67 20%～30%。2.该患者下一步的最佳治疗选择

是（）A.化疗＋放疗＋内分泌治疗B.化疗＋双膦酸盐＋赫赛汀C.内分泌治疗＋化疗D.化疗＋双膦酸盐E.化疗＋放疗＋内分泌治疗＋双膦酸盐F.化疗＋内分泌治疗＋双膦酸盐提示：患者行长春瑞宾联合希罗达化疗3周期，同时应用唑来膦酸每4周1次，自觉咳嗽无明显好转，腰痛有加重。复查颈胸CT示：双肺多发小结节，双肺门，纵隔。右锁骨上，右侧腋窝淋巴结较前略增大。同疗前比较双肺结节较前增大增多。3.病情有进展，拟行化疗方案调整，最佳选择是（）A. 再选择既往 TAC 方案 B. AC-T密集C. 吉西他滨联合顺铂D. 多西他赛联合环磷酰胺E. CMF方案F.原方案继续

提示：患者行吉西他滨联合顺铂化疗，2周期后复查疗效评价为”S”，4周期化疗后疗效评价为“ PR”。但患者因化疗后胃肠反应较大而停用。5个月后患者又感不适，复查提示出现肝转移。患者一般情况尚可。

4.此时在化疗的基础上可给患者使用的药物是（）A. 曲妥珠单抗B. 索坦C. 贝伐单抗D. 帕妥珠单抗E. 拉帕替尼F. TDM-1 【解析】

1.C

三阴性乳腺癌易早期复发转移，且以内脏转移多见。根据患者近日咳嗽，伴腰痛等症状，应行全面检查，包括胸腹部CT、骨扫描等以排除脏器或淋巴结转移，PET/CT目前尚不推荐作为常规检查。患者有浅表淋巴结肿大，根据NCCN指南应行转移灶重新活检，以明确受体与HER-2状况，转移灶与原发灶可能会不同，尤其是受体发生改变较多见。

2.D

患者保乳术后，三阴性乳癌，放化疗后，现多发转移，已属晚期。三阴性乳腺癌无内分泌及抗HER-2靶向治疗，无论术后的辅助治疗还是复发转移的治疗均以全身化疗为主。骨骼是乳癌最常转移部位，并可导致骨痛，病理性骨折等骨相关事件，多项临床实验证实双膦酸盐可减少骨相关事件，可改善骨转移患者的生活质量。同时双膦酸盐还具有一定的抗肿瘤作用。

3.C

对于三阴性乳腺癌，含铂方案吉西他滨+顺铂可能最佳。近年研究表明三阴性乳腺癌中BRCA1突变较常见，BRCA1是DNA修复酶，如发生突变，则对作用于DNA的细胞毒药物如铂类可能更敏感，单药顺铂有效率可达40%～50%。吉西他滨也是NCCN指南中所推荐的有效药物。

4.C

三阴性乳癌是快速生长的肿瘤，肿瘤细胞通常表达VEGF。贝伐单抗是血管内皮因子A 型的重组人源化单克隆抗体。通过与VEGF竟争结合血管内皮细胞表面受体达到抑制细胞增殖和新生血管生成。RIBBON-1, RIBBON-2研究均显示贝伐单抗联合化疗能延长PFS，尤其是三阴性患者获益更大，当然还需要进一步寻找生物标记选择有效病例，以达到总生存的改善。曲妥珠单抗、帕妥珠单抗及TDM-1是针对HER－2阳性患者的靶向治疗药物，而索坦在晚期乳腺癌，尤其在三阴性乳腺癌中疗效尚不理想。

每周一学01三阴性乳腺癌的诊断技术进展

乳腺癌是危害女性身心健康的第一大恶性肿瘤，据世界卫生组织通报，乳腺癌的发病率已经超过肺癌跃居全球首位。在我国，女性乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势。在步入肿瘤精准化治疗的今天，治疗乳腺癌，明确乳腺癌的分子分型成了首要任务和必不可少的一环。

其中根据患者受体表达情况将乳腺癌分为4型：ER阳性和/或PR 阳性和HER-2阴性、ki-67阴性定义为导管A型(luminal A型)；ER 阳性和/PR阳性和HER-2阳性、无论任何ki-67或者ER阳性和/PR阳性和HER-2阴性、ki-67阳性定义为导管B型(luminal B型)；ER和PR阴性，HER-2阳性定义为HER-2过表达型；ER、PR和HER-2均阴性定义为三阴性。

Luminal A型（ER+/PR+,HER2-）

Luminal B型（ER+/PR+,HER2+）

HER2阳性型（ER-/PR-,HER2+）(HER2+)

和ER-/PR-/HER2-(三阴性)

根据ER/PR/HER2的状态，基底标志物（CK5/6，EGFR），Ki-67增殖指数，可以将乳腺癌分为管腔A型、管腔B型，HER2富集型，基底样型，正常样型以及Claudin-low型共6种不同的内在亚型HER2富集型乳腺癌往往ER和PR阴性，但HER2基因过表达。相比管腔型，HER2富集型乳腺癌生长速度快，预后差，但是可以从抗HER2治疗中获益。正常样型乳腺癌患者组织中肿瘤细胞比例低，增殖相关基因的表达较低。基底样型乳腺癌往往ER、PR和HER2均阴性，即所谓三阴性乳腺癌（TNBC）。

三阴性乳腺癌约占所有亚型的十分之一到五分之一，多发生于年轻女性，侵袭性强、预后差、易发生远处转移，恶性程度和凶险度最高。三阴性乳腺癌的病因尚不十分明确，年龄因素，内分泌、家族遗传等都被认为是三阴性乳腺癌的危险因素。

目前，化疗是三阴性乳腺癌最主要的全身治疗方法，手术治疗和放射治疗是局部控制三阴性乳腺癌的最佳方法。众所周知，肿瘤的分期是决定治疗方案的关键。对于有希望接受手术治疗的患者，新辅助化疗是术前患者接受的化疗，可使肿瘤缩小，有利于提高后续手术、放疗等局部治疗的成功机会；辅助化疗是指在局部治疗后进行化疗，来杀死残存的肿瘤细胞，减少肿瘤复发和转移的机会；而在乳腺癌患者第一次治疗结束后，若出现复发、转移等情况，同样需要解救性的化疗。但由于相关受体均不表达，可用于治疗三阴性乳腺癌的靶向药物仍相对匮乏，内分泌治疗和HER2靶向治疗都收效不佳。

02三阴性乳腺癌TNBC被分为六种亚型，免疫调节型、管腔雄激素受体型、基底样1型、基底样2型、间充质型和间充质干细胞样型、这些类型根据其基因表达组合进行分类。

BL-1型高表达DNA复制和修复的相关基因，而BL-2型高表达生长因子信号传导相关基因。IM型高表达与免疫过程相关的基因，如NK细胞通路、TH1/TH2通路、炎症因子信号传导、B细胞受体（BCR）