颅内静脉系统血栓形成ppt课件

感染 药物 机械性 脱水
国际脑静脉及静脉窦血栓形成研究试验（ISCVT）的危险因素（%）
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Ferro J M et al. Stroke, 2004,35(3):664-670.
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静脉血栓形成与口服避孕药
引起几种肝脏产生的血 浆蛋白水平的增加：
Martinelli I.N Engl J Med 1998; 338:1793
中国颅内静脉系统血 栓形成（CVST）诊
断和治疗
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2015年指南更新概况
• 2012年编写的中国颅内静脉系统血栓形成
诊断和治疗指南基础上，进行修订 • 经学会和学组反复多次讨论，修订或补充 了大部分推荐意见（10/20) • 所用证据文献多为回顾性分析结果或病例 报告，证据级别较低；并充分引用了国内 相关文献
Smith R and Hourihan MD. BMJ. 2007
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2012-7-9
2012-7-10
2012-7-12
影像学检查--推荐意见：
• DSA是确诊CVST的金标准，逆行静脉造影如发现
窦内狭窄远近端压力差达12 mmHg以上时，有支 持诊断价值。但使用时应考虑到单纯皮层静脉血 栓形成时的不足，以及其有创性和操作不当导致 颅内压增高的风险（II级推荐，C级证据）（修改） 对CVST疑似患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作为 首选的影像学检查方法，MRI/MRV可显示大多数 CVST，可作为诊断和随访CVST 的最佳无创性手 段。CE MRV可作为MRV的首选成像方法（II级推 荐，C级证据）。
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•
影像学检查--推荐意见（续）
• T2*GRE或SWI等磁敏感成像或DWI技术有
助于提高CVST诊断率，特别是在单纯皮层 静脉血栓形成时 （II级推荐，C级证据）。 （新推荐）
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病因学检查
• 脑脊液检查对CVST诊断并无特异性，但有助于
查找CVST的病因、明确颅内高压征，并指导治 疗 • 血栓形成倾向的易感因素
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症状学（2）—合并硬脑膜动 静脉瘘
• CVST常与硬脑膜动静脉瘘同时存在，其发
生率可达39% • 血栓多位于动静脉瘘的附近或引流静脉的 下游 • 表现为头痛、搏动性耳鸣、颅内出血等表 现，而在静脉（窦）血管再通后，瘘口常 可闭合
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诊断--推荐意见：
• 临床上对不明原因的头痛、视乳头水肿和
颅内压增高，应考虑CVST的可能。对出现 不明原因的局灶脑损害、不同程度的意识 障碍、认知或精神障碍，或伴有硬脑膜动 静脉瘘患者，应考虑排除CVST的可能并行 相关检查（II级推荐，C级证据）。（修改）
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症状学
• 如存在局灶性神经功能缺损同时合并颅内
压增高，应该考虑到CVST的可能
– 急性或反复发作的头痛 – 视乳头水肿 – 一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫 性发作 – 孤立性颅内压增高综合征 – 不同程度的意识障碍或精神症状
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症状学（1）--单纯脑静脉血 栓形成
孤立性浅静脉血栓形成
• • • • • •
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2015版指南更新的主要方面
– 病因学和危险因素筛查 – 症状学：全脑症状、局灶缺失症状、刺激症状 单纯性脑静脉血栓形成 – 辅助检查：影像学检查（ＤＳＡ、ＭＲＩ）、 腰穿 – 治疗：抗凝治疗、机械取栓、支架植入
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血栓前状态 强调了危险因素 恶性疾病
血液病
ＣＮＳ紊乱 血管炎 其它感染性疾病 其它系统紊乱 口服避孕药 妊娠/产褥期
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辅助检查
• DSA仍然为诊断CVST金标准，但有局限性：
创性性、操作不当（应用高压注射器施行 窦内造影等）导致的颅内压增高风险，对 诊断单纯皮层静脉血栓形成不具优势。
通常用于其它检查完成后仍不能确诊或需要同时 经导管进行药物治疗时
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MRI—磁敏感成像
• 结合T2*GRE或SWI等磁敏感成像技术则有
– – – – – – – V因子Leiden突变 蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺陷 慢性炎性病变 血液系统疾病 肾病综合征 恶性肿瘤 长期口服避孕药物
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病因学--推荐意见：
• D-二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之 •
•
一，但其水平正常时并不能排除CVST（II级推荐， B级证据）。 腰穿检查脑脊液有助于明确颅内高压和感染等病 因（II级推荐，C级证据）（新推荐） 血栓形成倾向的易感因素检查（包括血常规、血 生化、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、蛋白S 和蛋白C等）有助于明确CVST的病因（II级推荐， C级证据）。
至2014年，国际上报告了116 例 平均年龄 41岁， 68% 为女性 最常见症状头痛（71%), 抽搐 (58%), 最常见体征居灶性神经缺失 (62%). 视乳头水肿没有报告, 颅内压增高极少（2例） 诱因：感染 (19%), 妊娠或围产期(35% 女性), 口服避孕药 (21% 女性) • MRI(73%) 是主要诊断手段 • 80% 接受抗凝治疗 • 院内死亡 6%. STROKE. 2014, doi: 10.1161
Bussiere et al; AJNR 31: 645 – 650, 2010
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远近端压力梯度 >12 mmHg
影像学诊断
• 头颅CT/CTV
– 间接征象：相应静脉/静脉窦引流区脑水肿、缺血梗死灶， 出血性梗死、脑室梗阻或阻塞性脑积水 – 直接征象：条索征（cord sign）、高密度三角征（dense triangle） – CTV可显示静脉窦内血栓，呈充盈缺损样病变，上矢状窦血 栓形成可见特征性的“空三角征”（empty triangle sign） – 可作为首选影像学方法，敏感性75～100%，特异性81～ 100% – 复查CT的重要性
来自百度文库12
静脉压测量的意义
结合MRI结果与临床表现和静脉窦内压 (颈静脉)
Tsai et al, AJNR, 2011
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静脉窦的非对称性引流--先天发育异常？
• 大多数右侧横窦占 优势 • 高达 25% 人群存 在区域性或部分 性静脉窦发育不 全 • 蛛网膜颗粒、隔膜、 残余血栓、脂肪 67 mmHg 沉积和大脑结构 移位均能模拟狭 11 mmHg 窄
助于提高单纯皮层静脉血栓形成诊断率 • T2*GRE或SWI对皮层静脉血栓的诊断符合 率可达到97%，即使是在MRV没有阳性发 现时 • 弥散加权成像（DWI）发现皮层静脉血栓 局部或紧邻部位的高信号征 AJNR. 2009;30:344-348
Clinical Neuroradiology. 2014